**암 이야기(1)-암이란?**

◈암 이야기(1)-암이란?◈     드디어 암(cancer)에 대한 이야기를 시작하게 되었습니다. 불치병(不治病)의 대명사로 불리우는 암이지만, 조기발견과 적절한 처치를 받게되면 완치가 가능한 것이 암입니다. 본 필자가 '의학이야기'를 쓰는 가장 큰 이유는 제 자신이 알고 있는 의학적 지식을 가급적 많은 사람들과 공유함으로 스스로의 건강을 좀 더 돌아보고 지키는데 도움이 되었으면 하는 바램 때문입니다. 그런데, 간혹 필자의 글을 읽고 자신의 건강에 대해 지나치게 걱정을 하게되어 오히려 '건강 염려증'에 빠져드는 분들이 있습니다. 어떤 질환의 증상을 이야기하면 꼭 모든것이 내 자신에 해당되는것 같고 꼭 내가 그 병에 걸린것처럼 생각되는 분들이 있습니다. 지금까지 본격적인 의학이야기로 처음 다루기 시작한 '위장관 질환'을 계속 읽어보셨던 분이라면 분명히 느끼실 수 있을것입니다만, 어지간한 위장관 질환의 증상은 거의 다 비슷비슷합니다. 다시 말해서 증상만 가지고는 절대 어떤 질환을 진단해낼 수는 없다는 말입니다. 다만, 의과대학을 졸업하고 수련의 과정을 마치고 임상에서 많은 환자를 접한 경험있는 의사들이 마치 퍼즐을 꿰어 맞추듯이 여러가지 증상들을 조합하여 가장 가능성 있는 질환 몇 가지를 추정하여, 그 질환을 진단하는데 필요한 검사들을 단계별로 시행해나가면서 비로소 어떤 질환에 대해 확진(confirmed diagnosis)을 할 수 있게 되는것입니다. 때문에, 내 자신에게 있는 몇 가지  비슷한 증상으로 어떤 심각한 질환에 걸렸을것이라는 터무니없는 상상은 자제하시고 의심이 되는 증상이 있다면 의사에게 진료를 받으실것을 꼭 권해드립니다. 암에 대한 이야기를 시작하기 전에 구구절절 서론이 길어진 데에는 짐작하셨겠지만, 혹시 앞으로 서술될 각종 암에 대한 몇 가지 증상만 가지고 내가 혹시는 암에 걸린것은 아닐까 하고 지나치게 걱정하는 '건강 염려증' 환자분들이 생기지는 않을까 하여서 입니다. 우선 알고 넘어갈 것은 절대 '암'은 특별한 증상이 없이 시작한다는 것입니다.  만약 암 때문에 증상이 발생했다면 이미 어느 단계를 지났다는 의미가 되므로, 어떤 증상 때문에 암을 걱정하는 것은 정말 불필요한 일입니다. 그래서 암은 조기발견이 중요한 것입니다. 그럼 먼저 본 글에서는 암(cancer)이란 무엇인지에 대해 알아보도록 하겠습니다. 암을 영어로는 'cancer'라고 하는데, 이는 암의 생긴 모습이 게의 몸과 같이 딱딱하고 게의 다리같이 주위로 퍼져나간다고 해서 게의 라틴어인 'cancer'에서 유래되었다고 합니다. (하늘의 별자리중 '게자리'를 'cancer'라고 합니다.)   십이궁도의 하나인 게자리(cancer) 또한, 암은 다른 말로 악성종양(malignant tumor) 혹은 악성신생물(malignant neoplasm)로도 불리웁니다. '종양(tumor)'이란 혹을 말하고 '신생물(neoplasm)'이란 우리 몸에 새로 생긴 어떤 조직을 말하는데, 개념상 '신생물'이 '종양'보다는 좀 더 광범위한 의미를 가지고 있습니다만, 몇 가지 아주 특별한 경우를 제외하고는 같은 의미로 혼용해서 사용합니다. ('신생물'이지만 '종양'으로 나타나지 않는 경우가 더러 있습니다.) 문제는 '악성(malignant)'이라는데 있습니다... 어감부터 영... 그렇습니다... 우리 몸의 세포들은 우리 몸의 필요에 따라 규칙적으로 증식하고 때가 되면 증식이 멈추거나 사멸됩니다. 즉, 중앙의 통제시스템에 따라 적절히 성장(growth)하고 분화(differentiation)하다가 때가되면 사멸(apoptosis)이 되는 과정을 거친다는 이야기 입니다. 그런데 어떠한 원인에 의해서 이러한 통제시스템을 무시한채 증식하는 세포들이 출현하는 경우가 있습니다. 이 세포들이 형성하는 집단을 '신생물' 혹은 '종양'이라고 부릅니다. 이 종양 중에서 주변의 정상 세포들을 압박하며 밀어내듯이 천천히 성장하는 것을 '양성종양(benign tumor)'이라고 합니다. 양성종양은 정상 조직을 압박하기만 할 뿐 정상세포와 종양세포가 접촉해있는 부위에서 정상세포가 종양세포로 바뀌는 일은 없습니다. 따라서 대부분의 양성종양은 정상조직과 명확한 경계를 가지고 있습니다. 반면에, 종양세포들이 정상세포들 사이로 침윤되면서 정상세포들을 파괴하며 빠른 속도로 증식하는 것을 '악성종양(malignant tumor)' 즉 '암(cancer)'이라고 합니다. 즉, 몸에서 필요한 상태를 무시하고 무제한 증식하여 주변의 정상세포들을 죽이고 그 자리를 차지하며 커나가는 세포들의 집단을 암이라고 한다는 이야기입니다. 예를들어 우리 몸을 하나의 국가라고 할 때, 양성종양은 NGO와 같은 사회단체라고 할 수 있고, 암은 말하자면 중앙정부를 무시한 반란군들의 집단이라고 할 수 있습니다. (비유가 썩 적절한것 같지는 않군요...ㅠㅠ)    자궁에 발생한 양성종양인 평활근종(leiomyoma)(좌)과 악성종양인 평활근육종(leiomyosarcoma)(우) 평활근종은 비교적 경계가 분명한 반면 평활근육종은 경계가 거칠고 불분명하다. 간단히 양성종양과 악성종양의 특징을 표를 통해 알아보겠습니다.   양성종양 악성종양 성장 속도 천천히 자라며 성장이 멈추는 경우가 많음 빨리 자라며 저절로 없어지는 경우는 거의 없슴 (드라마에서는 이따금씩 저절로 없어지기도 함 ^^;) 성장 양식 성장 범위가 한정되어 있어서 주위 조직에 침윤되는 일은 없슴 성장 범위의 한계가 없고 주위조직에 침윤됨 피막 대부분 피막으로 싸여있어서 수술적 절제가 쉬운 편임 피막이 없고 경계가 뚜렷하지 않음 세포의 특성 분화가 잘 되어 있고 성숙한 세포들로 이루어져 있슴 분화가 잘 안되어 있고 대부분의 세포가 미성숙 세포임 인체에 영향 인체에 거의 영향이 없슴 항상 인체에 해가 됨 전이 발생하지 않음 흔하게 발생함 재발 수술로 제거 후에 거의 재발 없슴 수술로 제거해도 재발이 많은 편임 예후 좋음 종양의 종류 및 단계(stage)에 따라 달라짐 (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터) 정상조직과 암조직은 비교적 육안으로도 구분이 가능하긴 합니다만, 확진을 위해서는 현미경적인 관찰이 필수적입니다. 암세포, 혹은 암조직을 판단하는 여러가지 현미경적 소견이 있습니다만 가장 특징적인것이라면, 정상세포로 이루어진 정상조직은 일정한 규칙을 가지고 세포들이 배열되어 있는 반면 암조직은 제멋대로 증식고 성장한 암세포들이 아주 불규칙하게 배열되어 있는것입니다.   세포분열 과정에서 발생한 비정상 세포가 암세포로 변이되어 암이 되는 과정의 모식도 정상세포들이 규칙적인 배열을 하고 있는 정상 조직과는 달리 암조직의 암세포들은 불규칙하게 배열되어 있다. 마지막에는 모세혈관을 타고 혈행성 원격전이를 하고 있는 모습도 보인다. 이 외에 정상세포와 다른 여러가지 암세포의 특징을 이용하여 현미경적으로 세포 자체로도 정상세포인지 암세포인지 판단할 수 있습니다. 그러나, 해부병리학를 심도있게 공부하지 않은 필자를 비롯하여 일반인들이 현미경으로 암세포를 가려내기는 결코 쉽지 않습니다...ㅠㅠ (그냥 해부병리 선생님들에게 맡깁니다.)   틀린 그림 찾기(?) 정상세포와 암세포를 세포 하나만으로 구분하는데에는 고도의 숙련이 필요하다. 그림에서도 정상세포와 암세포 사이에 큰 차이가 없어보이지만, 암세포는 핵내에 여분의 염색사가 있는것을 확인할 수 있다. 앞서 언급된것처럼 암세포의 일차적인 문제점은 그 엄청난 증식력으로 주변의 정상세포들 사이로 비집고 들어가서 정상세포를 파괴시키고 그 자리를 차지한다는 점입니다. 암세포는 대부분 증식속도가 빠른 대신에 미처 성숙하지 못하거나 분화가 덜 된 세포들이기 때문에 정상세포가 수행해야하는 기능을 하지 못합니다. 말하자면 '쪽수'만 많지 아무짝에도 쓸모없는 세포들이란 이야기입니다. 그래서 결국은 암세포로 대치된 조직은 우리 몸이 필요로 하는 제 기능을 하지 못하게 됩니다. 물론 암의 문제는 비단 이뿐만은 아닙니다. 암세포의 증식력이 너무 빠르다 보니 암 덩어리가 커지면서 중앙부분은 미처 혈액공급이 되지 못하여 괴사가 일어나 움푹 파이게 됩니다. 다른 말로는 궤양(ulcer)이 발생하는것이지요. 이러한 경우를 악성궤양(malignant ulcer)이라고 하며, 특히 위암(gastric cancer)의 경우에 종종 관찰 됩니다. ('위장관 질환(3)-소화성 궤양'편 참조) 이러한 악성궤양은 소화성 궤양의 경우와 마찬가지로 천공이나 출혈이 발생할 수 있습니다.   궤양이 발생한 위암(악성 궤양) 여기에 암세포의 또다른 큰 문제점으로 혈액이나 림프액을 타고 이동한 녀석들이 다른 장기에 가서 자리잡고 자라나는 원격전이(distant metastasis)를 들 수 있습니다. 다른 장기에서 자리잡은 암세포는 원발병소에서처럼 똑같이 정상세포를 파괴하며 자라나게 됩니다. 결국 암은 우리 몸의 여러 장기의 기능을 파괴하여 사망에 이르게 합니다. 간혹 많은 수의 암세포들이 뭉친 덩어리가 혈관으로 들어가는 경우가 있는데, 이것이 뇌나 심장의 작은 혈관을 막아버리는 색전증(embolism)을 일으켜 생명을 위태롭게 만들기도 합니다. 갑상선(thyroid gland)이나 부신피질(adrenal gland) 등 호르몬을 분비하는 조직이나 기타 분비물질을 분비하는 조직에서 암이 발생했을때 경우에 따라서는 해당 분비세포에서 분비하는 특정 호르몬 등의 분비물질의 혈중농도가 지나치게 높아져서 문제가 되기도 합니다. 이는 분비세포에서 암세포가 발생한 경우이며, 비록 충분히 성숙되지는 않았지만 분비기능이 있는 암세포에서 중앙 통제를 무시한 채 계속해서 분비물질을 만들어 분비하기 때문입니다. 이 때에도 암 자체보다는 호르몬 등 분비물질 과다로 인한 증상으로 심각한 결과를 초래하게 됩니다. 어떤 경우이든지 암을 치료하는 방법은 제멋대로 구는 비정상적인 세포들을 없애는것입니다. 사실 우리 몸에는 지금 이 순간에도 수 많은 암세포들이 생기고 있습니다. 세포가 분열하면서 여러가지 원인에 의해서 비정상적인 세포들이 생겨납니다. 다행한것은 우리 몸에는 이러한 비정상적인 세포들이 정상으로 복구될 수 있는 시스템이 갖추어져 있습니다. 만약 정상으로 복구되지 못한 세포가 있다면, 세포내 유전자에 프로그램된 시스템이 가동되어 비정상 세포들은 스스로 죽게됩니다. 이를 '세포자살' 혹은 '아포토시스(apotosis, =아포프토시스(apoptosis))라고 하며, 세포자체가 손상되면서 죽는 '괴사(necrosis)와는 전혀 다른 개념입니다. (아포토시스를 완전히 이해하기에는 약간 어려움이 있으니 이정도만 소개하고 넘어가겠습니다. ^^;) 간혹 그것을 무시하는 녀석들이 있다 하더라도, 우리 몸은 다양한 면역 시스템을 가동하여 문제있는 비정상 세포들을 찾아내어 없애버립니다.   면역세포인 T-cell(오렌지색)이 암세포(연보라색)를 죽이는 모식도 그런데, 유전자에 이상이 있다든지 면역기능이 저하되었다든지 하는 경우에는 비정상적인 세포가 사멸되지 못하여 무한 증식을 할 수 있게 됩니다. 암이 되는거죠... 또한 유해한 화학물질이나 방사능 등에 자꾸 노출되어서 비정상적인 세포가 너무 많이 생겨나는 경우에도 인체에서 비정상 세포를 처리하는 능력의 한계를 벗어나게 되기 때문에 결국 암 세포로 발전할 가능성이 높아지게 됩니다. 이 외에 세포에 침투한 특정한 바이러스(virus)에 의해 정상세포에 이상이 생겨서 암세포로 바뀌는 경우도 있습니다. 이렇게 비정상 세포를 많이 만들어내거나, 비정상 세포를 제거하는데 장애를 주는 요인들이 바로 암을 유발하는 인자(factor)가 되는것이며, 특히 직접적으로 암 발생에 관여하는 물질을 '발암물질(carcinogen)'이라고 부릅니다. 최근까지 우리 몸에서 암을 발생시킨것으로 밝혀진 발암물질의 수는 22종으로 알려져 있습니다. 그러나 동물실험에서 증명된 발암물질의 수는 훨씬 더 많아서 약 1,500종의 물질이 발암물질로 밝혀져 있습니다. 널리 알려진 발암물질의 대부분은 우리 주변에 존재하는 화학물질로 배기가스나 매연, 담배연기 속에서 검출되는 벤조피렌(benzopyrene)과 같은 인공적인 화학물질과 곰팡이 등에서 검출되는 아플라톡신(aflatoxin)과 같은 천연 화학물질 등이 있습니다. 이 외에 방사선동위원소도 널리 알려진 발암 유발인자이며, 자외선 등의 물리적 인자들도 발암원이 될 수 있습니다. 이렇게 인체 외부에 존재하는 암 유발 인자들을 '외인성 인자(외인성 발암물질)'라고 하며, 유방암을 일으키는 에스트로겐(estrogen) 호르몬과 같이 체내에서 합성되거나 분비된 물질이 암 유발 인자로 작용할 때 이를 '내인성 인자(내인성 발암물질)'라고 합니다.   대표적인 발암물질인 벤조피렌(Benzopyrene diol epoxide)의 화학구조 발암물질이 인체에서 암세포를 형성하는 과정은 그리 간단하지가 않습니다. 물론 발암물질 자체가 직접 작용하여 세포를 변화시키는 경우도 있으며 이를 '직접 발암원'이라고 합니다만, 대다수의 발암물질은 그 자체로는 반응력이 약해서 직접 세포를 변화시켜서 암세포를 형성하지는 못합니다. 그러한 발암물질은 인체에 침입한 후 활성화 되는 대사작용을 거치고, 그 활성화 된 물질이 비로소 세포를 변화시켜서 암세포를 만들게 됩니다. 이러한 경우를 '간접 발암원'이라고 하며, 대다수의 발암물질이 간접 발암원으로 작용을 합니다. 간접 발암원으로 작용하는 발암물질이 활성화되는 데에는 발암물질의 종류와 암이 발생하는 장기에 따라 촉매가 되는 물질이 다양하게 존재합니다. 이는 암이 발생하는 기전이 한 단계의 과정으로 끝나는것이 아니라, 여러단계의 과정을 거치는 것을 의미하며, 이를 다단계 발암기전(multi-step carcinogenesis)이라고 합니다. 다단계 발암기전의 최초단계는 발암물질이 정상세포의 DNA를 공격하여 변형을 일으키는 것입니다. 이를 '암 유발 개시단계'라고 합니다만, 단순히 이 단계만으로는 암이 되지는 않습니다. 앞서 언급된것처럼 우리 몸에는 문제가 발생한 세포를 처리하는 시스템이 잘 발달되어있기 때문에, 변형된 DNA를 가진 세포는 복구되거나 사멸되어 발암기전은 더 이상 진행되지 않습니다. 그러나 여기에 어떤 물질이 작용하여 변형된 세포가 유지될 수 있도록 한다면 본격적으로 종양이 발생하게 됩니다. 이 단계를 '암 유발 촉진단계'라고 합니다. 이 단계에서 작용하는 요소를 '종양촉진 인자'라고 하며, 특정한 물질을 '종양촉진제'라고 합니다. 종양촉진제 역시 발암기전에 따라 다양하게 존재합니다만 발암물질로 취급되지는 않습니다. 그러나, 이 단계에서 발생하는 종양은 대부분 양성종양으로, 적어도 초기 단계에서는 정상으로 돌아갈 수 있는 가역 반응이 주를 이룹니다. 그러다가 '암 진행단계'라고 불리우는 단계에 이르면 유전자 변이나 염색체 이상 등이 분명하게 나타나게되며 악성종양(암)의 특징이 증대되어 마침내 암으로 진행하게 됩니다. 이런한 단계들을 동물실험에서는 명확히 구분할 수 있지만, 실제 각 단계별로 관여하는 여러가지 요인들이 동시에 오랜 시간동안 지속되므로 사람의 발암과정에서 각 단계를 명확히 구분하기는 힘듭니다.   두경부에 발생하는 암의 다단계 발암기전 모식도 주요 원인 인자인 흡연(smoking)과 인유두종바이러스(HPV16)에 다양한 종양촉진 인자가 작용을 하여 암을 일으킨다. 암은 우리 몸 어디에서든지 발생할 수 있으며, 세상에는 수 많은 종류의 암이 있지만, 그 암에 이름을 붙이는 규칙은 크게 두 가지가 있습니다. 첫번째로, 암이 발생한 신체의 부위에 따라 구분하여 명칭을 붙이는 것으로 '위암(gastric cancer)'이니 '유방암(breast cancer)'이니 하는 명칭들입니다. 이는 가장 보편적이고 흔하게 통용되는 명칭이라고 할 수 있습니다. 두번째로는, 비교적 낯설지는 모르겠습니다만 암이 처음 시작된 병소가 어디냐에 따라 병리학적으로 구분하여 부르는 방법이 있습니다. 암이 기원한 곳이 피부나 점막 등의 상피성 세포였다면 이는 암종(癌腫, carcinoma)이라고 하고, 암이 기원한 곳이 피하조직이나 근육 등의 결체조직(혹은 비상피성 세포)이라면 이를 육종(肉腫, sarcoma)이라고 합니다. 그러나, 'sarcoma' 보다는 'carcinoma'가 대다수를 차지하기 때문에 대부분 'carcinoma'는 그냥 '암'이라고 하여 'cancer'를 의미하는 '암'과 혼용하여 사용하고, 'sarcoma'에 대해서만 '육종'이라는 명칭을 사용합니다. ('carcinoma'라는 말도 게의 그리스어인 'karcinos'에서 유래되었다고 합니다.)   암의 발생부위에 따른 분류 (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터) 암을 다시 원발병소에 따라 세분하면, 암종(carcinoma)에는 피부의 상피(epithelium)나 폐의 폐포(alveoli)에 있는 편평세포(squamous cell)에서 기원한 편평세포암(扁平上皮癌, squamous cell carcinoma), 장 점막의 분비선(secretory gland) 등에서 기원한 선암(腺癌, adenocarcinoma), 피부 및 각 조직의 심부에 위치하여 세포분열에 관여하는 기저세포(basal cell)에서 기원한 기저세포암(基底細胞癌, Basal Cell Carcinoma), 점을 이루는 세포인 멜라닌 세포(melanin cell)에서 기원한 흑색종(黑色腫, melanoma) 등이 있으며, 육종(sarcoma)에는 건(tendon, 힘줄)이나 인대(ligament)의 섬유세포(fibrocyte)에서 기원한 섬유육종(纖維肉腫, fibrosarcoma), 뼈에서 발생하는 골육종(骨肉腫, osteosarcoma), 연골에서 발생하는 연골육종(軟骨肉腫, chondrosarcoma), 근육에서 발생하는 근육종(筋肉腫, myosarcoma), 림프절이 기원이 되는 림프종(lymphoma), 혈액암인 백혈병(leukemia) 등이 있습니다. 이렇듯 우리 몸 어디에서든지 다양한 종류로 발생할 수 있는 암은 인종, 국가, 성별, 나이, 생활 습관 등에 따라 호발하는 종류에 차이가 있습니다. 한국인에서는 위암, 폐암, 간암, 대장암, 갑상선암, 자궁경부암 등이 흔한 편입니다. 앞으로 구체적으로 하나씩 알아보도록 하겠습니다.