**암 이야기(3)-대장암**

◈암 이야기(3)-대장암◈ 글을 시작하기전에... 본 글 '암 이야기(3)-대장암'편은 제목 그대로 암에 대한 내용 중에서 세번째 글이며, '일(의학이야기)' 카테고리의 글 중에서는 22번째 글입니다. 그러다보니 앞 글들의 내용과 중복되는 부분이 많고 그러한 부분들은 지면 관계상 생략하기도 했으므로 이 점 미리 양해를 구합니다. 특히, 대장의 해부학적 구조나 대장용종(colon polyp)에 관한 내용, 그리고 암의 분류법에 대한 내용 등은 '위장관질환(6)-대장용종'과 '암 이야기(2)-위암'편을 먼저 읽어보시고 본 글을 보셔야 조금이라도 더 쉽게 이해하실 수 있을것으로 생각됩니다. 본 필자의 글을 처음 접하시는 분들은 번거롭더라도 꼭 앞편의 글을 먼저 읽어보실것을 권해드립니다. 또한, 가급적 너무 전문적인 내용은 생략하고 일반인들이 알기 쉽게 설명하고자 했습니다만, 암이라는 질환 자체가 어려운 질환이며 이 어려운 질환을 설명하는데 사용하는 의학용어도 어려운 말 투성이인데다가, 우리말로 해석된 의학용어는 특히 더 어렵기 때문에 충분히 만족할만큼 쉽게 설명한다는것이 한계가 있다는 점 양해해 주시기 바랍니다. 그럼 대장암에 대한 이야기를 시작해보겠습니다. 대장(large intestine)은 결장(colon)과 직장(rectum) 두 부분으로 나뉩니다. (대장의 해부학적 구조에 대해서는 '위장관질환(6)-대장용종'편을  참조하시기 바랍니다.) 따라서 대장암(colorectal cancer)도 결장암(colon cancer)과 직장암(rectal cancer)으로 나눌 수 있습니다. 본 글에서도 대장암이라는 말은 결장암과 직장암을 함께 포함하는 의미이며, 증상과 치료 등 양자간에 차이가 있는 부분에서는 결장암과 직장암을 따로 구분하였습니다. 본 글은 국내에서 외과 수련의 교재로 사용되는 Sabiston Textbook of Surgery(16th edition)와 대장항문학(일조각)의 내용을 주로 했으며 인터넷 사이트 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터의 내용을 참조하였습니다. 너무 방대한 양이기 때문에 대장암에 대한 모든 내용을 다 다루지는 못하고 일반인들이 꼭 알았으면 하는 내용만 중점적으로 다루었습니다.   전형적인 대장암의 대장내시경 소견 앞글 '암 이야기(2)-위암'편에서도 위암의 다양한 종류에 대해 언급된적이 있습니다만, 대장암의 경우에도 역시 그 종류는 다양합니다. 그 중 가장 많은 종류는 위암에서와 마찬가지로 선암(adenocarcinoma)으로 대부분 양성종양인 선종성 용종(adenomatous polyp)에서 암으로 진행된 경우입니다. (사실, 위장관내에 발생하는 암의 대부분은 선암이라고 보면 됩니다.) 그 외에 드물지만 림프 조직(lymphoid tissue)에서 기원한 림프종(lymphoma)과 근육층에서 기원한 평활근육종(leiomyosarcoma) 등도 원발암으로 발생할 수 있습니다. 또한, 암은 아니지만 주로 충수(appendix)와 직장에 잘 발생하는 카르시노이드(carcinoid, 유암종, 양암종)라는 양성종양이 악성화(malignant change) 하는 경우도 있습니다. 그 외에 에이즈(AIDS) 환자 및 면역억제제 투여 환자들의 피부에 붉은색 결절 형태로 발생하는 카포시육종(Kaposi's sarcoma)이 대장 점막내에서 피부 병변과 유사하게 붉은 반점이나 용종상 결절 형태로 발생하기도 합니다. 그러나, 이러한 종류의 암은 위암의 경우와 마찬가지로 극히 드물기 때문에 대장 림프종이라든지 대장 평활근육종이라든지 하는 식으로 따로 명칭을 붙이며, 보통 대장암이라고 하면 대장의 선암(colorectal adenocarcinoma)을 말합니다. 따라서 본 글에서 다루는 대장암에 관한 내용도 대장 선암에 관한 내용임을 미리 밝혀드립니다.   년도별 대장암 등록 현황 (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터) 위 그래프에 나타나듯이 우리나라에서 대장암의 발생은 매년 늘어가는 추세입니다. 또한 지난 10년간 암으로 인한 사망률을 봤을 때 대장암은 폐암(lung cancer)에 이어 두 번째로 많이 증가한 것으로 나타나 있습니다. 이는 식생활이 서구형으로 변하고 있는것이 가장 큰 원인으로 여겨지며, 대장내시경 등 대장암을 검진하는 진료기술이 널리 보편화되어 과거에 비해 대장암을 더 많이 진단해낼 수 있는것도 하나의 원인으로 보고있습니다. 아래 표에서와 같이 2002년 통계에 의하면 전체 암 발생 99,025건에서 대장암이 11,097건으로 11.2%를 차지하였는데, 이는 위암(gastric cancer), 폐암(lung cancer), 간암(hepatocellular carcinoma)에 이어 네 번째로 많은 발생을 보인것입니다.   장기별 암 발생률(2002년도) (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터) 암으로 인한 사망률을 보면, 2005년 통계상 남자는 전체 암 사망의 8.0%로 4위를, 여자는 11.5%로 3위를 차지했고 전체적으로는 9.3%로 4위를 차지했습니다. 호발하는 연령은 60~70대로 나이가 들 수록 더 잘 발생하는 것으로 나타났으며, 30대이하의 젊은층에서는 5~10%에 불과한데, 그나마 대부분이 대장암의 가족력이 있는 경우였다고 합니다. 성별 분포는 남성에서 약간 더 많이 발생하는것으로 알려져 있으나, 이는 논란의 여지가 많고, 다만 미국의 통계를 보면 대장암중에서 직장암의 경우에 9:5로 남성에서 호발하는것으로 보고되었습니다. 대장의 부위별로 암이 발생하는 빈도를 보면, 전체 대장암의 약 60%가 항문점막과 피부가 만나는 항문연(anal verge)에서 25cm 상방 이내에서 발생합니다. 즉, 대장암의 절반 이상이 결장의 하부와 직장에서 발생한다는 이야기 입니다. 구체적으로 직장에서 발생하는 직장암이 전체 대장암의 43%를 차지하고, 에스상결장(sigmoid colon)에서 발생하는 결장암이 25%를 차지합니다. 이 외에 상행결장(acending colon)에서 18%, 횡행결장(transverse colon)에서 9%, 하행결장(descending colon)에서 5%를 차지합니다. 대장암의 발생이 직장과 에스상결장에 많은 원인으로  하부 대장으로 갈 수록 분변내에 포함된 유해물질에 오랫동안 노출되기 때문인것으로 설명되고 있습니다.   대장의 각 부위별 암 발생률 대장암의 발생에 관여하는 인자들도 매우 다양하게 존재하는데, 비교적 다른 암에 비해 유전적인 성향이 강한것으로 나타나고 있습니다. 전체 대장암 중에서 5%정도는 유전적 요인에 의해 발병하는것으로 명확히 밝혀져 있으며, 15~20% 정도는 유전적인 요인이 암 발생에 관여하는것으로 알려져 있습니다. 원인 유전자가 밝혀진 대장암 원인 질환으로는 가족성 선종성 용종증(Familial Adenomatous Polyposis, FAP), 유전성 비용종증 대장암(Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC), 포이츠-예거 증후군(Peutz-Jegher syndrome), 연소기 용종증(Juvenile polyposis)이 있습니다. 가족성 선종성 용종증(Familial Adenomatous Polyposis, FAP)은 5번 염색체의 장완(5q)에 존재하는 APC 유전자가 원인 유전자로 밝혀진 유전성 질환입니다. 이 질환은 대장 내에 발생한 수천개의 용종이 특징이며,  이 용종들은 성인이 되면 100% 암으로 발전하는데, 전체 대장암의 1%를 차지합니다. 유전성 비용종증 대장암(Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC)은 비교적 최근에 그 원인 유전자가 밝혀진 유전성 질환으로, 2번 염색체 단완(2p)의 hMSH2, 3번 염색체 단완(3p)의 hMLH1 등 다수의 원인 유전자가 존재합니다. 이 유전자들의 특징은 DNA 복제시에 발생하는 복제실수를 교정하는 기능을 가지고 있다는 점입니다. 즉, 이러한 '복제실수 교정유전자(DNA Mismatch Repair Gene)'들의 돌연변이로 말미암아, 세포의 분열과 성장을 조절하는 유전자에 이상을 초래하게 되고, 결국 암이 발생하는것입니다. 따라서 대장암 뿐만 아니라 신장암, 난소암, 자궁암, 방광암, 위암 등 다른 부위의 암 발생률도 증가하게 됩니다. 물론 유전성 비용종증성 대장암의 원인 유전자를 가지고 있다고 해서 모두 다 암에 걸리는것은 아닙니다만, 대장암의 발생 위험도는 80%로 증가합니다. 유전성 비용종증 대장암은 전체 대장암의 2~5%를 차지하는데, 이는 유전적인 요인이 관여되는 대장암 중에서는 가장 흔한 종류라고 할 수 있습니다. 1990년에 '유전성 비용종증 대장암 국제협력기구'는 국제 공동연구에서의 통일성을 기하기 위해 이 질환의 최소 진단기준을 정의하였는데, 당시 회의가 열린 장소가 네델란드 암스테르담이라고 해서 '암스테르담 진단기준'이라고 합니다 한 가계에 적어도 조직학적으로 증명된 3명 이상의 대장암환자가 존재하고 다음의 기준을 만족시켜야 한다. 1) 대장암 환자 중 1명은 나머지 2명에 대해 1대 관계여야 한다. 2) 적어도 2대 이상에 걸쳐 대장암환자가 있어야 한다. 3) 적어도 1인의 환자는 50세 이전에 진단되어야 한다. 4)가족성 용종증이 아니어야 한다. 암스테르담 진단기준 (출처; 대장항문학(일조각), 2판) 만약 이에 해당된다고 생각되는 사람은 즉시 진료를 받아 유전성 비용종증 대장암의 가능성을 확인해야 합니다. 만약 유전성 비용종증 대장암의 원인 유전자가 있다면 모든 가족들은 대장내시경 검사를 받아야 하는데, 가장 이른 나이에 대장암으로 진단을 받은 가족이 진단받았던 나이보다 10년 젊은 나이 때 부터 검사를 시작해야 합니다. 또한, 이러한 여성들은 자궁암이나 자궁내막암의 발생 위험이 정상 여성보다 높고 이르게는 30대에서도 발생할 수 있기 때문에, 이른 나이부터 정기적으로 자궁관련 암에 대한 정기검진을 받아야 합니다. 포이츠-예거 증후군(Peutz-Jegher syndrome)과 연소기 용종증(Juvenile polyposis)은 둘 다 위장관(특히 대장)에 발생하는 과오종(hamartoma)을 특징으로 하는 매우 드문 질환이며, 악성으로의 전환도 매우 드문것으로 알려져 있기 때문에 이 이상 자세한 설명은 생략하도록 하겠습니다. ('과오종'에 대한 설명은 '위장관질환(6)-대장용종'편을 참조하시기 바랍니다.)   가족성 용종증 유전성 비용종증 대장암 포이츠-예거 증후군 연소기 용종증 유전형태 멘델 우성 멘델 우성 멘델 우성 멘델 우성 원인 유전자 APC 유전자 복제실수 교정유전자 SKT11 유전자 DPC4 유전자 빈도 대장암의 1% 대장암의 2~5% 대장암의 0.1% 대장암의 0.1% 용종의 빈발장기 대장 대장 소장 대장 용종의 빈도 100% 20~40% >90% >90% 용종의 수 >1,000 1~10 10~100 50~200 암발생 위험도 100% 80% 50% 10~20% 암발생 연령 25세부터 증가 40대 30대 30대 유전자가 밝혀진 대장암 원인 질환들의 특성 (출처; 대장항문학(일조각), 2판) 대장암의 발생 원인으로 유전적 요인에 대한 연구가 활발히 진행되고 있기는 하지만 가장 중요한 요인은 역시 환경적 요소로 보고 있습니다. 위암에서 식생활 습관과 암발생과의 관계를 규명하기 위한 이민자 연구가 있듯이, ('암 이야기(2)-위암'편 참조)  대장암에서도 동일한 이민자 연구가 있습니다. 대장암 발생이 비교적 적은 일본인을 대상으로 한 결과를 보면, 일본에서 거주한 일본인에 비해서 미국 하와이나 캘리포니아로 이민을 간 일본인들에게서 대장암의 발생빈도가 높게 나타났고, 특히 식생활 습관이 거의 완전히 서구형으로 바뀐 이민 2세대로 갈 수록 더 높게 나타났습니다. 이러한 결과는 푸에르토리코인이나 폴란드인이 미국이나 호주로 이민간 경우를 조사한 연구에서도 동일하게 나타났습니다. 이는 대장암의 발생에 식이요소를 비롯한 환경적인 요소가 가장 큰 영향을 미친다는 사실을 의미합니다. 식이요소 중에서 가장 먼저 유의할 점은 섭취하는 총 칼로리가 많으면 대장암의 발생 위험도가 높아진다는 것입니다. 이때 섭취한 음식물의 종류는 상관이 없습니다. 따라서 비만 자체도 대장암 발생의 고위험인자라고 할 수 있습니다. 못 먹으면 위암이 잘 생기고, 많이 먹으면 대장암이 잘 생기고... 역시 '중용의 덕'...^^; 식이요소 중에서 고위험인자로 가장 많이 거론되는 것은 섬유소의 결핍입니다. 섬유소가 많은 음식물은 장을 통과하는 시간을 빠르게 하여 발암가능성이 있는 유해물질이 장점막과 접촉되는 시간을 줄임으로써 암이 발생할 확률을 그만큼 감소시킨다고 합니다. 또한 변의 부피를 증가시켜 상대적으로 세균의 밀도를 감소시킴으로써 세균에 의해 조장되는 암발생 가능성도 낮춘다고 합니다. 그러나, 이에 대한 여러가지 연구들이 꾸준히 시행되고 있슴에도,  암발생을 감소시키는 섬유소의 역할을 직접적으로 뒷받침할만한 과학적 증거는 부족합니다. 따라서 한편에서는 섬유소의 섭취로 대장암을 예방할 수는 없다는 견해도 있습니다. 그러나, 섬유소가 많이 함유된 채소, 과일, 도정이 덜된 곡류를 섭취하게 되면, 그 식품들에 들어있는 각종 항산화물질과 유익한 무기질로 인해 암발생이 억제될 수 있으며, 쉽게 포만감을 주어서 섭취하는 총 칼로리를 낮춤으로 암발생을 억제하는 간접적인 효과는 분명히 있습니다. 소고기, 돼지고기 등 붉은색 고기가 생선이나 닭가슴살과 같은 흰색 고기에 비해 대장암 발생을 높인다는 연구가 있습니다. 그 정확한 이유에 대해서는 아직까지는 정립된 근거가 없습니다만, 대부분의 붉은색 고기는 지방 함유량이 높아서 칼로리가 높을 뿐만 아니라, 대부분 직접 불에 굽거나 튀기거나 훈제하는 등의 방법으로 요리가 되기 때문에 이로 인해 생성된 여러가지 발암물질이 암을 일으키는것으로 여겨지고 있습니다. 동물성 지방 자체가 대장암 발생을 증가시키기도 합니다. 동물성 지방을 다량 섭취하게되면 담즙산(bile acid)의 분비가 증가되고, 이 담즙산은 암발생에 직접, 간접적으로 관여하게 됩니다. 또한 동물성 지방은 담즙산을 발암물질로 변화시키는 세균총이 출현하는데 관련이 되어 있습니다. 지방의 대사과정에서 발생한 지질 과산화기(lipid peroxidation radical)에 의해 발암과정이 항진되기도 합니다. 이 외에 지나친 당분의 섭취도 대장암 발생의 위험도를 높이는 요소이며, 위암에서는 영향을 주지 않았던 알코올도 대장암 발생의 위험도를 높인다고 합니다...ㅠㅠ 대장암 발생의 위험요인들 지나친 칼로리 섭취 및 비만, 붉은색 고기와 동물성 지방, 지나친 당분 섭취, 알코올 등 또한 칼슘의 섭취가 부족해지면 대장암의 발생 위험이 많아지는데, 이는 담즙산이 대장점막에 미치는 직접적인 독성과 연관이 있습니다. 담즙산은 세균의 효소에 의해 활성화되어 이차 담즙산인 디옥시콜릭산(deoxycholic acid)과 리토콜릭산(lithcholic acid)으로 변화하는데, 이 역시 발암물질로 알려져 있습니다. 이와는 별개로 담즙산 자체가 직접 대장점막에 독성으로 작용하여 암을 발생시킬 수도 있다고 합니다. 이 때 관련이 되는것이 칼슘의 존재로, 칼슘은 담즙산과 결합하여 대장점막에 미치는 담즙산의 독성을 감소시키는 역할을 합니다. 장 점막의 칼슘이 부족하면 세포가 탈락하고 증식하게 됩니다. 이러한 환경에서 칼슘과 결합하지 못한 담즙산들이 세포의 DNA에 변화를 가져와 암을 발생시킬 수 있게 되는것입니다. 따라서 적절한 칼슘 섭취는 대장암의 발생 위험을 낮출 수 있으며, 이는 임상실험으로도 확인이 되었습니다. 그러나 효과적인 칼슘 섭취량이 어느정도인지에 대해서는 아직도 연구가 진행중입니다. 유전적 요소와 식이 요소 외의 대장암 발생 위험 요인으로는 대장에 발생한 선종성 용종(adenomatous polyp)을 들 수 있습니다. 선종성 용종 중에서도 크기가 클수록(표면 직경 1.0cm 이상), 고등급의 이형성증(dysplasia)을 보일수록, 그리고 형태상 융모(villous)와 같은 특성을 보일수록 발암성이 높은 것으로 알려져 있습니다. ('위장관질환(6)-대장용종'편 참조) 대장의 선종성 용종 또한 크론씨 병(Crohn’s disease)과 궤양성 대장염(ulcerative colitis) 등 염증성 장질환(inflammatory bowel disease, IBD)도 대장암 발생의 위험 요인입니다. 이에 대한 자세한 내용은 '위장관 질환(8)-크론씨병과 궤양성대장염'편에 다루었기 때문에 생략하도록 하겠습니다. 크론씨 병(좌)과 궤양성 대장염(우)의 내시경 소견 담낭절제술(cholecystectomy)이나 위궤양에 대한 위절제술(gastrectomy), 혹은 미주신경절단술(vagotomy) 등의 수술 후에도 대장암(특히 결장암)의 발생 빈도가 증가한다는 보고도 있습니다. 이는 수술후 담즙산의 분비와 대사의 변화에 기인한것으로 여겨집니다. ('위장관 질환(3)-소화성 궤양'편 참조) 기타 육체적인 활동 정도도 대장암 발생의 한 위험 인자로 작용합니다. 육체적인 활동이 적을수록 장의 연동운동이 감소하여 변이 대장을 통과하는 시간이 증가하므로 그만큼 대장 점막에 발암가능성이 있는 유해물질의 접촉시간이 늘어나 대장암의 발생 위험이 높아진다고 합니다. 따라서, 대장암 예방을 위해서는 적당한 운동이 필수적이라는 말이 됩니다. 위암과 마찬가지로 대장암 역시 다양한 위험 인자가 복합적으로 작용하여 발생합니다. (사실 거의 모든 암의 발생에는 여러가지 위험인자가 복합적으로 작용합니다.) 또한 같은 선암(adenocarcinoma)이기 때문에 그 형태도 위암과 비슷하고, 따라서 육안적 분류도 위암에서 분류하는 방식과 비슷합니다. ('암 이야기(2)-위암'편 참조) 대장암은 육안적 형태를 5가지로 분류하는데, 대장이 관과 같이 긴 구조로 각 부위에 따라 내강의 크기가 조금씩 다르기 때문에 암의 성장에 조금씩 차이가 발생할 수 있다는 점이 위암과는 다른 점이라고 할 수 있습니다. 구체적으로 예를 들자면, 대장의 내강으로 돌출하듯이 자라나는 융기형(polypoid type)은 맹장(cecum)과 상행결장(ascending colon) 등 내강이 넓은 우측 대장에 비교적 잘 생기고, 대장 둘레를 감싸듯이 자라나서 결국 대장 내강의 협착을 일으키는 윤상형(annular type)은 하행결장(descending colon)과 에스상결장(sigmoid colon), 그리고 직장(rectum) 등 내강이 좁은 좌측 대장에 비교적 잘 생깁니다. 또한, 중앙에 괴사가 발생하는 궤양형(ulcerative type)의 경우에는 대장의 벽이 위벽에 비해 얇기 때문에 위암에서의 궤양형보다 쉽게 천공이 발생할 수 있다는 점도 차이점이라 할 수 있습니다. 이 외에, 대장 벽에 넓게 퍼져서 암이 발생하는 미만성 침윤형(diffusely infiltrating type)은 위암에서 형성되는 가죽주머니형 위(linitis plastica, 증생성 위벽염)와 흡사한 모양을 하고 있으며, 많은 양의 점액(mucin)을 생성하여 겔(gel) 모양을 하고 있는 콜로이드형(coloid type)은 대장암에서 특징적으로 나타나는 형태입니다. 이러한 형태적인 차이가 나타나는 이유는 혈관형성능(angiogenesis), 침윤성(invasiveness), 섬유아세포 반응성(fibroblastic response)의 차이 때문인데, 즉, 융기형 대장암은 침윤성과 섬유아세포 반응성은 적은 반면, 혈관형성능이 좋기 때문에 종양이 돌출하듯이 성장할 수 있다는 것입니다. 이러한 내용은 너무 전문적인것이기 때문에 이하 자세한 설명은 생략하도록 하겠습니다만, 위암의 경우와 마찬가지로 침윤성이 적은 융기형 대장암이 깊게 침윤되는 궤양형 대장암이나 넓은 범위로 침윤되는 미만성 침윤형 대장암보다는 더 예후가 좋다는것은 알고 넘어가는것이 좋을듯 합니다. 위암의 경우에서처럼 대장암의 예후를 결정짓는 가장 중요한 소견은 암의 병기(stage)입니다. 대장암의 병기를 분류하는 방법은 많은 학자들 사이에서 연구되어 왔고 따라서 매우 다양한 방법이 있습니다. 그 중 영국 런던의 성마가병원(St. Mark's Hospital)의 커버트 듀크스(Cuthbert Dukes)에 의해 제시된 분류법이 주로 사용되어 오다가, 이를 변형한 다양한 분류법들이 사용되고 있습니다. 가장 많이 사용되는 방법은 아스틀러와 콜러의 수정된 듀크스 분류법(Astler-Coller modified Dukes classification)입니다. 여기에 TNM 암 분류법(TNM cancer classification)을 이용한 병기 분류법도 함께 사용되고 있는데, 위암에서의 TNM 분류와 약간의 차이가 있습니다. ('암 이야기(2)-위암'편 참조) 원발암(Primary Tumor)의 침범 정도(T) TX    원발암을 동정하지 못함 T0    종양의 증거가 없슴 Tis   상피내 암(Carcinoma in situ) :                              종양이 점막의 상피층에만 국한되어 있고 고유층(lamina propria)을 침범하지 않음 T1    종양이 점막의 고유층을 침범했거나 점막하층(submucosa)까지 침범함 T2    종양이 고유근육층(muscularis propria)를 침범했으나 장막층(serosa)은 침범하지 않음 T3    종양이 장막층을 침범했으나 주위 장기는 침범하지 않음 T4    종양이 장막층을 뚫고 나가서 주위 장기까지 침범함 국소 림프절(Lymph Node) 전이(N) NX    림프절을 동정하지 못함 N0    림프절 전이가 없슴 N1    1~3개의 벽림프절 혹은 대장주위 림프절 전이가 있슴 N2    4개 이상의 벽림프절 혹은 대장주위 림프절 전이가 있슴 N3    중간 림프절 혹은 주림프절에 전이가 있슴 원격전이(Distant Metastasis)(M) MX    원격전이 여부를 동정하지 못함 M0    원격전이가 없슴 M1    원격전이가 있슴 TNM 암 분류법(TNM cancer classification) 병기 TNM 5년 생존률(%) Dukes 병기 수정된 Dukes 병기 (Astler-Coller) 제 0 기 Tis  N0  M0 100 A A 제 1 기 T1  N0  M0 T2  N0  M0 100 85 A A A B1 제 2 기 T3  N0  M0 T4  N0  M0 70 30 B B B2 B3 제 3 기 any T  N1  M0 any T  N2  M0 any T  N3  M0 60 30 30 C C C C1 C1 C2 제 4 기 any T  any N  M1 3   D 대장암의 병기와 5년 생존률 우리나라는 1988년 대장항문병학회와 대한외과학회 공동으로 듀크스 분류법, TNM 분류법, 일본대장암취급규약을 참고로 하여 대한민국 고유의 대장암 병기 분류법을 제정하였습니다. (글쎄요... 의도는 좋습니다만 공부할것만 더 늘어난것 같더군요...ㅠㅠ) 이 병기 분류법에는 일본의 것과 동일하게 비교적 대장암에서 자주 발생하는 복막전이(peritoneal metastasis)와 간전이(liver metastasis) 여부가 포함되어 있기는 합니다만, 사실 병기 결정에 영향을 주는 인자는 아니고, 다른 분류법에서와 마찬가지로 암의 조직 침윤 정도와 림프절 전이 여부가 병기 결정에 직접적인 영향을 주는것으로 되어있습니다. 모든 암이 마찬가지이겠지만, 대장암도 역시 초기일때는 예후가 좋은 편입니다만, 어느 시기를 넘어가면 급격히 나빠지는 것을 볼 수 있습니다. 초기에 암을 발견하는것이 무엇보다도 중요하다는 의미인데, 거듭 강조합니다만 거의 모든 암은 초기에는 특별한 증상이 없다는 점을 유의해야합니다. 대장암의 경우에도 예외없이 발생초기에는 특별한 증상이 없습니다. 증상이 나타났을 때에는 어느정도 암이 진행된 후가 대부분입니다. 일반적으로 나타나는 대장암의 증상에는 다음과 같은것이 있습니다. 대장암의 주요 증상 ▶ 변비 혹은 설사 ▶ 배변 횟수가 증가한다든지 등의 배변 습관의 변화 ▶ 배변 후 변이 남은듯이 뒤가 묵지근한 느낌(tenesmus) ▶ 선홍색 또는 검붉은 색의 혈변(hematochezia)이나 점액변 ▶ 갑자기 굵기가 가늘어진 변 ▶ 복통이나 복부 팽만 등의 복부 불편감 증상 ▶ 근력저하와 전신 피로감 및 특별한 이유없는 체중감소 ▶ 식욕부진, 소화불량, 오심, 구토 ▶ 복부에서 촉지되는 종물 (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터) 대장암의 발생 자체가 매우 서서히 진행되기 때문에 증상의 변화도 매우 서서히 나타납니다. 더군다나, 위의 증상이 대장암에서만 나타나는 증상이 아니라 다른 대장 질환에서 나타나는 증상과 큰 차이가 없기 때문에, 증상만 가지고는 대장암을 의심하기 조차도 힘듭니다. 그나마 의의가 있는 증상인 혈변(hematochezia)이나 배변후 묵지근한 느낌(tenesmus), 그리고 변의 굵기가 가늘어지는 증상 등도 직장항문염(proctitis)이나 치핵(hemorrhoid) 등의 직장과 항문 질환에서 나타날 수 있는 증상입니다. 특별한 이유없이 체중이 감소하는 것은 대장암 뿐 아니라 다른 종류의 암질환이나 결핵(pulmonary tuberculosis) 등의 소모성 질환에서 나타나는 증상이며, 대장암에서 나타날 때에는 상당히 예후가 좋지 않은 경우입니다. 또한, 설사 대장암이라 하더라도 위의 증상이 대부분 나타나는것은 아닙니다. 앞서 언급된 대장암의 형태에 따라 나타나는 증상에 차이가 있으며, 암이 발생한 위치에 따라서도 조금씩 차이가 있습니다. 즉 결장암이냐 직장암이냐에 따라 증상이 조금 차이가 있고, 같은 결장암이어도 우측 결장에서 발생했느냐 좌측 결장에서 발생했느냐에 따라 차이가 있습니다. 장 내강이 넓고 대변이 묽은 상태인 우측 결장(맹장, 상행결장 등)에서는 암의 성장이 더 많이 진행이 되어도 장폐색과 같은 특별한 증상이 잘 나타나지 않는 대신 만성적인 출혈로 인하여 빈혈이 잘 발생하는 반면, 비교적 장 내강이 좁고 변이 굳어지는 좌측 결장에서는 장폐색 등의 증상이 비교적 빨리 발현되는 편입니다. 구체적으로 부위에 따른 증상은 다음과 같습니다. 물론 절대적인것은 아닙니다. 우측 결장암 좌측 결장암 직장암 ▶ 설사 ▶ 복통 ▶ 소화불량 ▶ 체중감소 ▶ 근력감소 ▶ 복부 팽만 ▶ 우하복부에 종괴 촉지 ▶ 빈혈에 의한 제반 증상 ▶ 변비 ▶ 배변습관의 변화 ▶ 혈변 혹은 점액변 ▶ 장폐색에 의한 제반 증상 ▶ 굵기가 가늘어진 변 ▶ 변비 혹은 설사 ▶ 혈변 ▶ 배변 시 통증 ▶ 굵기가 가늘어진 변 ▶ 배변 후 변이 남은 느낌 발생 위치별 대장암의 증상 (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터) 거듭 강조합니다만, 위 증상은 대장암에만 나타나는 증상이 아니라 다른 대장 질환 및 다양한 위장관 질환에서도 나타날 수 있는 증상이기 때문에, 혹시 이러한 증상이 나타난다 하더라도 섣불리 대장암을 먼저 생각하지는 말고 더 흔한 다른 질환의 가능성이 더 높다는 것을 염두에 두면서 대장내시경 검사 등의 추가적인 검사를 순차적으로 시행해 보실것을 권해드립니다. 대장암 중에서 특히 직장암 검사의 가장 간단한 검사방법은 직장수지 검사(digital rectal examination, rectal examination)입니다. 의사가 윤활제를 바른 장갑 낀 손가락을 직접 항문으로 넣어서 직장에 비정상적인 덩어리가 있는지를 확인하는 방법입니다. (쉽게 말해서 제대로 X침을 준다는건데...-_-;) 놀랍게도 이 간단한 검사 하나만으로도 전체 대장암의 35%가 진단됩니다.   자세가 이상하기는 하지만 이걸로 전체 대장암의 35%를 진단할 수 있다는...-_-; 대장암을 진단하는 실험실 검사(laboratory study)로는 혈액 속의 암태아성항원(CEA) 수치를 검사하는 방법과 분변내에 잠혈(occult blood)이 있는가를 검사하는 방법이 있습니다. CEA는 태아일 때 정상적으로 만들어졌다가 사라지는 당단백질의 일종인데, 대장암 등의 암이 있을 때에 그 수치가 증가하게 됩니다. 그러나, 암 외에 간 질환이나 췌장 질환, 혹은 정상적인 흡연자에게서도 그 수치가 증가할 수 있기 때문에, 대장암을 진단하는데에는 잘 사용하지 않고, 대장암 수술을 받은 환자의 추적검사(follow-up)에서 암 재발 여부를 확인할 때 주로 사용합니다. 분변잠혈 검사는 대장암을 조기진단하는 일차검사로 많이 시행되기는 합니다만, 대장암 뿐만 아니라 다른 위장관 출혈이 있을 때에도 양성의 소견을 보입니다. 대장내시경 검사(colonoscopy)는 최근 대장암 검사에서 가장 보편적으로 시행하는 검사이며 가장 효율성이 높은 검사 방법으로 알려져 있습니다. 항문을 통하여 유리섬유로 이루어진 유연성 있는 튜브를 넣어서 직접 눈으로 대장 점막의 상태를 검사하는 방법으로, 최근에는 내시경을 시행하는 동안의 불쾌한 느낌을 없애주는 수면 내시경이 보편화 되어서 예전보다 환자의 육체적, 심적 부담이 훨씬 줄어들었습니다. 무엇보다도 암으로 변할 수 있는 용종(polyp)을 검사와 동시에 제거할 수 있고, 암이 의심되는 부위를 직적 조직검사할 수 있다는 장점이 있습니다. 다만, 검사를 시행하기전에 대장을 깨끗이 비우기 위한 전처치로, 한두끼 정도는 금식을 해야하고 시간에 맞추어 하제(laxative)를 복용해야 하는 불편함은 감수해야 합니다. 또한, 암이나 분변 등으로 대장의 장관이 폐쇄되어 있을 때에는 더 이상 검사를 진행할 수 없다는 점이 단점이라고 할 수 있습니다.    대장내시경 검사 모습(좌)과 대장암의 내시경 소견(우) 대장내시경 검사와 더불어 대장암의 진단에 가장 효과적인 검사방법으로는 이중조영 바륨관장 검사(double contrast barium enema)가 있습니다. 항문을 통해서 작은 튜브를 삽입한 후 조영제인 바륨(barium)과 공기를 같이 넣어서 부풀려진 대장의 점막에 바륨이 묻게 한 후 방사선 촬영을 하여, 대장의 이상을 확인하는 검사방법입니다. 대장내시경 검사에 비해서 환자에게 부담이 적은 장점이 있기는 하지만, 대장내에 남은 분변과 공기방울 등과 용종을 구분하기가 힘들다는 단점이 있고, 용종이나 암이 의심되는 경우에는 다시 대장내시경 검사를 시행해야한다는 점이 번거롭습니다.   이중조영 바륨관장 검사상 대장암이 의심되는 소견(큰 이미지의 원내)과 대장내시경 소견(작은 이미지) 대장암 진단에서 전산화단층촬영(CT)은 대장암 자체를 진단하는 의미보다는 암의 침투 정도나 인접 장기 및 림프절 전이 여부 등을 확인하여 암의 병기를 수술전에 알아본다는데 더 큰 의미를 두는 검사 방법입니다.     우측 대장암의 CT 소견(좌)과 간전이가 발생한 CT 소견(중, 우) CT에서 더 발전하여 최근에 개발되어 활발히 시행되고 있는 전산화단층촬영 가상내시경 검사(computerized tomography virtual endoscopy)라는것이 있는데, 이는 항문을 통해 작은 튜브를 넣고 공기 또는 이산화탄소만을 주입하여 대장을 부풀린 후 나선식 전산화단층촬영기(spiral CT)를 이용하여 얇은 절편 두께(1~3mm)의 단면 영상을 얻어서, 이 영상들을 컴퓨터에서 3차원 영상 재구성 소프트웨어를 이용하여 다평면 영상 및 내시경으로 대장 내부를 보듯이 검사할 수 있는 방법입니다. 즉, 직접 내시경 검사를 하지 않았슴에도 컴퓨터를 통해 재구성된 3차원 이미지를 통하여 마치 내시경 검사를 시행한것과 같은 영상으로 대장암 및 대장 용종 등을 발견하는 방법인것입니다. 대장내시경 검사를 받을 대와 동일하게 대장을 깨끗이 하는 전처치가 필요하기는 합니다만, 대장내시경에 비해서 환자가 겪는 불편감이 적고, 대장내시경으로는 검사가 불가능한 장폐색 이상 부위뿐만 아니라 간, 담낭, 췌장, 비장 등 복강내의 다른 장기를 함께 검사할 수 있다는 등의 장점이 있지만, 5mm 이하의 용종을 발견하기 힘들고, 남은 분변과 용종의 구분이 힘들 뿐만 아니라 용종이 발견되었을 때에는 다시 대장내시경을 시행하여 용종을 절제해야 하기 때문에 이중으로 부담이 된다는 점 등의 단점이 있습니다. 환자가 많은 양의 방사선을 조사받아야한다는 점과 검사 비용이 비싸다는 점도 단점이라고 할 수 있습니다.     전산화단층촬영 가상내시경 검사에서 발견된 다양한 용종들의 소견 이 외에 대장암의 진단에 자기공명영상(MRI)이나 초음파 등을 이용하기도 하는데, 둘 다 대장암 자체를 진단하기에는 부적합하고 대장암으로 인한 간전이 등을 확인하는데 주로 이용합니다. 또한 최근에는 암세포의 대사가 다른 정상세포보다 빠른 점을 이용한 검사법인 양전자방출 단층촬영(PET)도 대장암의 진단에 사용되고, PET에 CT를 함께 시행하여 검사의 효율을 극대화시킨 PET-CT도 사용되고 있습니다.   PET-CT를 이용하여 직장 뒤쪽에 위치한 종양(화살표)을 진단해내는 예 처음 검사에서는 작은 결절로 보이던 것이(A, B, C) 2개월 후 추적검사에서 그 크기가 증가된 것을 확인할 수 있다(D, E, F) A와 D는 CT 이미지이며, C와 F는 PET 이미지이고, B와 E는 둘을 복합한 PET-CT로 양성으로 나타난 부위의 해부학적 위치를 좀더 명확하게 만든것이다. 대장암으로 진단된 후 이러한 다양한 검사를 통하여 암의 정확한 발생 위치와 병기(stage)를 사전에 확인하는 작업이  치료를 위하여 꼭 필요합니다. (빨리 수술 안해주고 쓸데없는 검사만 하는것이 절대 아니라는 이야기입니다...^^;) 대장암의 치료에는 수술적 처치(surgical treatment)와 항암화학요법(chemotherapy), 그리고 방사선 치료(radiation therapy)가 함께 병행되는데, 암의 크기와 조직 침투정도, 그리고 림프절 및 타 장기로의 전이 여부 등에 따라 치료 방법이 달라집니다. 즉, 대장암의 병기에 따라 치료방법이 달라진다는 의미입니다. 대장암의 병기 치료 방법 제 1기 .근치적 수술 후 추가치료 없이 경과 관찰하며 추적검사 제 2기 및 3기 결장암 .근치적 수술 후 항암화학요법 직장암 .근치적 수술 후 방사선 치료/항암화학요법 .수술 전 방사선 치료/항암화학요법으로 종양의 크기를 줄인 후 근치적 수술 제 4기 .환자의 상태에 따라 항암화학요법을 시행 또는 필요한 경우에 고식적 수술이나 방사선 치료를 검토 .기타의 병용요법은 다기관 연구결과에 의해서 선택될 수 있슴 대장암의 병기별 치료 방법 (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터)   대장암의 병기별 치료 방법 및 치료 과정 (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터) 모든 암이 마찬가지입니다만 대장암을 치료하는데 있어서 역시 수술적 치료가 가장 근본이 되는 치료 방법입니다. 수술 방법은 암이 발생한 위치와 암의 병기에 따라 조금씩 달라집니다만, 암 조직을 완전히 제거하고, 술 후 장관의 기능을 최대한 회복시켜주는것을 가장 중요한 목표로 한다는 데에는 변함이 없습니다. 위암에서와 마찬가지로 암세포의 분화도가 좋고 점막이나 점막하에 국한되어 있으며, 주변의 림프절을 조기대장암의 경우에는 내시경적 절제술(colonoscopic resection)로도 충분히 치료가 가능합니다. 물론 내시경적 절제술을 시행한 후에는 정기적인 추적검사가 특히  필요합니다.   유경성 용종(peduculated polyp) 형태의 대장암에 대한 내시경적 절제술의 모식도 (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터)   무경성(sessile) 형태의 대장암에 대한 내시경적 절제술의 모식도 또한, 비교적 진행이 많이 되지않은 대장암의 경우에는 개복수술 대신에 복강경을 이용한 수술을 시행하기도 하는데, 상처가 적고 인접장기에 대한 손상이 적어서 술후 통증도 적고 회복도 빠른 장점이 있습니다. 어느정도 진행이 된 대장암에 대해서는 개복수술이 필요한데, 암의 위치에 따라 절제하는 대장의 부위가 달라집니다. 특히 결장암의 경우에는 결장에 분포되는 혈관의 절제 범위에 따라 절제되는 결장의 범위에 영향을 미치게 됩니다.   대장의 각 부위 명칭과 분포 동맥 맹장(cecum), 상행결장(ascending colon), 간만곡부(hepatic flexure) 등 우측 결장에 발생한 결장암의 경우에는 회맹판(ileocecal valve)에서 4~6cm 상방의 회장 말단부위(terminal ileum)부터 횡행결장(transverse colon) 일부까지 절제해주는 우측반결장절제술(right hemicoloectomy)를 시행합니다.   맹장에 발생한 결장암에서 우측반결장절제술을 시행하고 회장-결장 문합술을 시행한 술식의 모식도 횡행결장에 발생한 결장암의 경우에는 횡행결장절제술(transverse colectomy)을 시행하지만, 간만곡 근처에 발생한 결장암의 경우나 우결장동정맥(right colic vessels)와 중결장동정맥(middle colic vessels)까지 함께 절제할 필요가 있을 때에는 횡행결장과 함께 혈액공급이 되는우측 결장까지 같이 절제하는 확장형 우측반결장절제술(extended right hemicoloectomy)을 시행하기도 합니다.    횡행결장절제술(좌)과 확장형 우측반결장절제술(우)에 대한 모식도 비장만곡(splenic flexure), 하행결장(descending colon), 에스상결장(sigmoid colon)에 발생한 결장암의 경우에는 비장만곡 상방의 횡행결장부터 직장-에스상결장 접합부(rectosigmoid junction)까지 절제해주는 좌측반결장절제술(left hemicolectomy)을 시행합니다.   하행결장에 발생한 결장암에서 좌측반결장술을 시행하고 남은 대장을 연결하는 단단문합(end-to-end anastomosis)을 시행한 술식의 모식도 에스상결장에 발생한 결장암으로 비교적 크기가 작고 분화도가 좋은 암의 경우에는 간혹 에스상결장절제술(sgmoidectomy)만 시행하기도 합니다.   에스상결장에 발생한 결장암에서 에스상결장절제술을 시행하고 단단문합을 시행한 술식의 모식도 간혹, 하부결장에서 발생한 결장암으로 인하여 장폐쇄가 발생하고 그로 인해 폐쇄 부위 이상의 결장이 심하게 팽창되어있는 경우가 있습니다. 이 때에는 수술에 적합할 만큼 충분히 대장내의 내용물이 비워지지 않았으며, 팽창으로 인하여 장 벽이 약해졌기 때문에 바로 문합을 시행하면 문합부위 누출(anastomosis leakage) 등이 발생할 위험성이 매우 높습니다. 따라서 이 때에는 임시로 일과성 결장루(temporary colostomy)를 만들어 배변을 시키면서 팽창된 결장이 정상으로 회복될 수 있도록 수 주 동안 충분히 기다렸다가 다시 문합을 시행해주는 방법을 사용합니다.   장폐쇄를 일으킨 에스상결장의 결장암에서 에스상결장절제술과 일과성 결장루형성술을 시행한 후 다시 대장-직장 문합술을 시행하는 술식의 모식도 간혹,  결장암이 결장내에 두 곳 이상에서 발생했다든지 유전성 비용종증 대장암(HNPCC)으로 판명되었다든지 하는 경우에는 결장 전체를 절제해버리는 아전결장절제술(sbtotal colectomy) 혹은 전결장절제술(total colectomy)를 시행하기도 합니다. 이 때에는 남은 회장(ileum)과 직장(rectum)을 연결시켜주는 회장-직장 문합술(ileorectal anastomosis, IRA)을 시행하여 줍니다.   전결장정제술 후 회장-직장 문합술을 시행한 술식의 이미지 직장암의 경우에는 편의상 직장을 상부, 중간부, 하부로 나뉘어 암의 발생부위가 어느 부위인가에 따라 수술 방법이 달라집니다. 직장 상부에 발생한 직장암이라 함은 항문으로부터 11~12cm 상방에 존재하는 암으로, 골반복막(pelvic peritoneum) 바로 위에서 상부 직장과 에스상결장을 절제하는 전방절제술(anterior resection)이나, 골반막을 절개하여 좀 더 하부의 직장 및 주변 조직까지 절제하는 저위전방절제술(low anterior resection)을 시행합니다. 문합은 남은 결장과 직장을 바로 연결해줍니다. 한편, 직장 중간부에 발생한 직장암이라 함은 항문으로부터 6~11cm 상방에 존재하는 암으로, 최대한 모든 수단을 동원하여 항문을 남기는 괄약근 보존 술식(sphincter-sparing procedure)을 시행해줍니다. 문합은 남은 결장과 항문을 바로 연결해주거나 대변이 일시적으로 저장될 수 있는 공간을 확보하기 위하여 결장으로 J자 형태의 낭(J-pouch)을 만들어 연결해줍니다.   상부 직장에 발생한 직장암에서 저위전방절제술을 시행하고 남은 결장과 직장을 연결해주는 단단문합술을 시행한 술식의 모식도(A, B) 작은 그림 C는 괄약근 보존 술식을 시행 후 결장-항문 문합술(coloanal anastomosis)을 시행한 술식이며, D는 결장으로 J낭을 만들어서 항문과 연결하는 술식이다. 항문으로부터 3~5cm을 하부 직장이라고 하는데, 여기에 직장암이 발생했을 때에는 여러가지 어려움이 따르게 됩니다. 가장 중요한 문제는 적절한 절제 범위를 확보할 때에 항문 괄약근을 보존할 수 있느냐 없느냐 하는것이고, 인접한 여러가지 주요장기(요도, 전립선, 정낭, 질, 자궁경부, 방광 등)와 너무 가까이 붙어있다는 것도 또 하나의 큰 문제가 됩니다. 만약 항문을 침범하지 않았고 항문을 보존할 수 있는 가능성이 있다면, 수술 전에 항암화학요법이나 방사선 치료 등을 시행하여 종양의 크기를 줄인 후 충분한 절제 범위를 확보하여 괄약근 보존 술식을 시행해 줍니다. 그러나, 암이 항문을 침범했거나 항문과 너무 가까이 있어서 항문을 보존할 수 없다고 판단된다면, 복회음절제술(abdominoperineal resection)을 시행하여 항문까지 함께 절제한 후 복벽에 인공항문(결장루, colostomy)을 만들어줍니다.   하부 직장에 발생한 직장암에서 복회음절제술을 시행하고 결장루를 만드는 술식의 모식도 * 장루에 관한 자세한 설명과 관리법은 인터넷 사이트 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터의 '대장암 환자의 기구관리'편을 참조하시기 바랍니다. 직장암 중에서 항문으로부터 8cm 상방 내에 있고 크기가 4cm 이하이며, 근육층의 침범이나 림프절 전이가 없는 경우를 조기 직장암이라고 하는데, 이 때에는 항문을 통하여 국소절제술(trans-sphincteric excision)을 시행하기도 합니다.   대장암에 있어서 항암화학요법(chemotherapy)은 수술 후 재발의 위험을 낮추기 위한 목적으로 보조 항암화학요법으로 시행도기도 하고, 전이가 되거나 재발이 된 경우 생명 연장을 위한 목적으로 고식적 항암화학요법으로 시행되기도 합니다. 그리고 진행성 직장암에서 방사선 치료의 효과를 높이기 위해 방사선 치료와 함께 사용되기도 합니다. 대장암에 효과적인 항암제로 5-에프유(5-FU), 유에프티(UFT), 카페시타빈(Capecitabine, 상품명: 젤로다)과 같은 플루오로피리미딘(flouropyrimidines)계열의 약물과 이리노테칸(irinotecan, 상품명: 갬푸토) 및 옥살리플라틴(oxaliplatin)과 같은 약물이 단독 혹은 병용요법으로 사용되고 있습니다. 최근에는 암에 주로 발현하는 수용체나 혈관을 타깃으로 한 신약으로 세툭시맙(cetuximab, 상품명: 어비툭스), 베바시주맙(bevacizumab, 상품명: 아바스틴), 트라스투주맙(trastuzumab), 리툭시맙(rituximab), 페르투주맙(pertuzumab) 등이 개발되어 사용되기도 합니다. 이러한 신약들이 비교적 효과도 좋고 부작용도 적기도 합니다만, 워낙 고가인데다가 암이 완치될 정도의 탁월한 효과가 있는것은 아니기 때문에 약제 선택에 신중을 기해야 합니다. 항암화학요법은 다음 표와 같이 대장암의 병기에 따라 시행 여부가 결정되며 그 효과 또한 병기에 따라 달라집니다. 병기 항암화학요법 5년 생존률과의 관계 제 1기 재발 가능성이 낮으므로 항암화학요법 하지 않음   제 2기 논란의 여지는 있으나 재발 위험이 높은 경우 항암화학요법을 권유 받을 수 있으므로 담담의사와 충분히 상의하여 결정하도록 함 일반적인 대장암 2기의 생존율은 70~80%이며 항암화학요법으로 향상되는 생존율은 5%미만임 재발 고위험군 2기 환자의 경우는 5%미만보다 더 떨어짐 제 3기 재발율을 낮추기 위해 보조항암화학요법을 하는 것이 표준 치료임 수술 후 항암제 치료를 하지 않으면 재발률이 50~60%이나 항암화학요법을 하면 재발율을 30~40% 정도로 줄일 수 있으며, 생존율은 10% 정도 향상시킨다고 알려져 있음 제 4기 증상에 따른 치료만 하는 경우보다 항암제 치료를 받는 것이 생명 연장과 삶의 질을 향상시키므로 항암제 치료를 함 항암화학요법으로 치료받지 않은 경우에 비해 생존기간을 2배 이상 증가시킬 수 있음 대장암 수술 후 항암화학요법을 하는 시기와 수술 후 항암화학요법시 효과 (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터) 대장암의 수술적 절제후 항암화학요법은 보통 6개월동안 시행합니다. 간혹 그 이상 시행하는 경우도 있는데, 항암화학요법을 오래 한다고 해서 재발이 준다든지 생존률이 증가한다든지 하는 근거는 없습니다. 다만, 수술적으로 암의 완전한 절제가 불가능한 경우에 한하여 환자의 상태에 따라 그 기간을 늘이거나 줄이거나 합니다. 방사선 치료는 2기에서 3기의 대장암의 수술 전 또는 후에 보조적 치료로 이용됩니다. 또한, 4기 대장암이라 할지라도 원격 전이 부위를 절제할 수 있는 경우라며 방사선 치료가 시행될 수 있으며, 1기 대장암인 경우라도 국소절제술을 시행하고 난 후 재발을 방지하기 위해서 시행되는 경우도 있습니다. 아울러 수술이 불가능한 대장암의 경우에 일차 치료로 이용되기도 하고, 앞서 언급했던것처럼 항문을 보존하는 술식을 시행하기 위해 종양의 크기를 줄일 목적으로 일부 직장암에서 수술 전에 시행되기도 합니다. 방사선 치료는 단독으로 시행되는 경우는 드물고, 대부분 항암화학요법과 함께 시행되는데, 이때 사용되는 화학약물이 방사선의 효과를 증강시켜서 암의 국소재발률을 감소시키고 생존율을 향상시키는 효과를 볼 수 있습니다. 방사선 치료는 주로 일주일에 5회씩 6~8주 정도 시행됩니다. 수술 후에 발생할 수 있는 부작용으로는 출혈, 농양 형성, 문합부 누출, 장폐색 등 일반적으로 나타날 수 있는 수술 부작용 외에 에스상결장이나 직장에 발생한 암의 수술로 배뇨와 성기능에 관여하는 신경이 손상되어 배뇨장애나 성기능 장애가 나타날 수도 있습니다. 또한, 상당한 길이의 대장을 절제해내기 때문에 배변 습관이 변할 수도 있는데, 이는 수술 후 수개월이 지나면 거의 정상으로 돌아올 수 있습니다. 항암화학요법 후에 나타날 수 있는 부작용으로는 백혈구나 혈소판 감소증, 탈모, 오심, 구토, 설사, 피로 등 일반적인 부작용 외에, 피부염이나 감각 이상 등 특정한 약제를 사용했을 때에만 나타나는 부작용도 있습니다. 이 외에, 방사선 치료로 인하여 골반부 통증, 항문 통증, 배뇨장애, 배변습관의 변화, 탈모 등의 부작용이 나타날 수도 있습니다. 이러한 부작용이 나타났을 때에는 담당 의사와 상의하여 즉시 적절한 처치를 받도록 하여야 합니다. 대장암은 간전이가 비교적 흔하게 나타나는데, 이는 대장의 혈액과 림프액이 모두 간을 거쳐가기 때문입니다. 간전이는 대장암 환자의 제일 큰 사망원인 중 하나입니다. 재발한 대장암 말기에는 거의 모든 예에서 간 전이가 있으며, 재발이 처음 시작된 부위도 25%가 간입니다. 간전이가 발생했다는 것은 원격전이가 있다는 의미이기 때문에 암의 병기상 4기 암이기는 합니다만, 다른 장기의 암과는 달리 4기일지라도 간전이된 부분의 절제가 가능하다면, 대장의 원발병소의 절제와 함께 간절제를 시행하여 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 간전이에서 간절제가 가능한 경우는 간의 침범 정도가 25%이하이고, 전이된 종양이 4개 이하로 두 개 이상의 전이가 근접해서 무리지어 나타나는 형태인 위성전이(Satellite Nodule)가 없으며, 간주위 림프절 전이 및 동반된 타 장기의 전이가 없는 경우입니다. 수술 등으로 전이된 암을 절제할 수 있는 경우 30~40%의 장기 생존을 기대할 수 있고, 첫 번째 수술로 절제가 불가능한 경우라도 항암화학요법 후 간절제가 가능한 경우에는 장기 생존을 기대할 수 있습니다. 또한, 절제가 불가능한 간전이가 있다 하더라도 원발 병소인 대장암의 절제가 가능하다면 고식적인 목적으로 원발 병소만 절제를 하는데, 이러한 경우에 평균 10개월 정도의 생존기간을 연장할 수 있고 길게는 3~4년간 생존하는 경우도 있습니다. 그러나 간의 2/3 이상이 침범되어 있다면 몇 주 밖에 살지 못하므로 원발 병소도 절제하지 않습니다.   직장암의 간전이에 대한 모식도 대장암에서 간전이가 발생했을 때에는 다양한 치료를 통하여 좋은 결과를 기대할 수 있는 반면, 폐전이가 발생했거나, 복막전이나 척추뼈전이 등이 발생했을 때에는 그리 예후가 좋지 못합니다. 이러한 경우에는 항암화학요법으로 생명을 연장시키고 동반 증상을 완화시키는 약물요법 등으로 삶의 질을 향상시키는 고식적인 치료를 합니다. 물론 폐전이의 경우, 절제가 가능하고 타 장기로의 전이가 없거나 설사 타 장기로의 전이가 있다 하더라도 동반 절제가 가능하다면, 페절제를 시행하여 완치를 기대할 수도 있습니다만, 폐전이가 있는 경우에는 절제 불가능한 타 장기로의 전이가 동반된 경우가 대부분이기 때문에 완치를 위한 수술적 처치가 불가능한 경우가 많습니다. 대장암은 항암화학요법이나 방사선 치료에 비교적 좋은 효과를 보이기는 합니다만, 뭐니뭐니해도 조기에 발견하여 치료하는것이 가장 중요합니다. 다음은 국립암센터와 대한대장항문학회의 대장암 검진 권고안입니다. 대장암 검진 권고안(국립암센터, 대한대장항문학회) 검진 연령: 50세 이상 남녀 검진 주기: 5~10년 검진 방법: 대장내시경 검사 (단, 대장내시경을 검사를 시행하지 못하는 경우에는 이중조영 바륨관장 검사+에스상결장 검사로 대신할 수 있슴) 고위험군에서는 전문가와 상의하여 검진 연령과 주기를 조절 고위험군에서의 검진 권고안은 다음과 같습니다. (출처; 보건복지부-국립암센터 국가암정보센터) 고위험군 검진 연령 검진 주기 검진 방법 가족력 부모나 형제가 대장암이 있는 경우 발생 연령이 55세 이하이거나, 연령 불문하고 2명이상이 대장암 진단을 받은 경우 40세1) 5년 대장내시경 부모나 형제가 대장암이 있는 경우 발생 연령이 55세 이상일 때 50세2) 5년 대장내시경 용종 증식성 용종 평균 위험군에 준함 1cm 미만의 선종성 용종 절제 후 3년 대장내시경 1cm 이상 혹은 다발성 선종성 용종 절제 후 1년 염증성장질환 좌측 대장에 국한 발병 후 15년 부터 1~2년 간격 대장내시경 대장 전체에 병변 발병 후 8년 부터 1~2년 간격 유전성 암 가족성 용종증의 가족력 12세 1~2년 에스상결장경 유전성 비용종증 대장암의 가족력 21~40세 2년 대장내시경 주1) 유전성 암인 경우에는 검진 시작시 유전자 검사를 고려하도록 함 주2) 유전성 비용종증 대장암의 가족력이 있는 경우는 최연소 가족 내 암환자 발병 연령보다 10년 일찍 검진을 시작함 글을 끝내며... 글의 진행 관계상 '암 이야기'는 일단 여기서 잠시 중단하고 다음 글 부터는 위장관과 연결되는 항문의 질환을 먼저 다루겠습니다. 그 후에 간, 담도계 및 췌장에 대한 질환을 다루어 그에 대한 기초적인 내용이 이야기 된 후에 간암이나 담낭암 그리고 췌장암에 대한 '암 이야기'를 다시 시작하도록 하겠습니다. ====================================================================================================== 덧붙이는 글 ; Q & A 시간이 허락하는대로 댓글로 올라온 문의사항 등에 대해 최대한 아는 한도내에서 답글을 작성하도록 하겠습니다. *** Question ...어머니가 40대 후반에 대장(직장)암 3기 판정받고 수술후 3~4년 병상에 계시다 돌아가셨어요... ...위,대장내시경을 2년전에 받았는데 슬슬 불안합니다... 남동생은 저랑 같이 대장내시경검사를 했는데 용종이 하나 발견되어 바로 제거 했어요... ...정말 5년에 한번 검사해서 괜찮을까요? ...저는 41세 주부입니다. 08/01/21 (월) 오후 2:20   [이정화] from 211.202.202.51 Answer 질문하신분의 경우 가족력이 있는 고위험군에 해당합니다. 본문의 표대로 40세에 대장내시경 검사를 한번 시행하고 매 5년마다 검사를 시행하면 됩니다. 정상적인 대장점막에서 암이 발생하는데에는 오랜 시간이 걸리므로 권고안대로의 기간안에 정확한 검사만 시행한다면, 설사 암이 발생했다 하더라도 조기에 발견이 가능하다는 의미입니다. 그러나 개인적인 차이가 있기 때문에 절대적인것은 아닙니다. 때문에 임상에서는 여유가 된다면 3년에 한번씩 대장내시경 검사를 할것을 권하기도 합니다만, 한 편에서는 굳이 그럴 필요까지는 없다는 의견도 있습니다. 어쨌든 심리적으로 불안감이 있다면 그 불안감을 해결하기 위해서라도 좀 더 이른 시기에 대장내시경 검사를 시행하시는것이 도움이 되기는 합니다. 용종이 발견된 경우도 용종의 종류에 따라 권고안대로 검사를 시행하면 됩니다.