**위장관 질환(2)-역류성 식도염**

◈위장관 질환(2)-역류성 식도염◈  배꼽 위에서부터 명치 부위인 상복부의 통증을 호소하는 질환중에서, 어찌보면 전혀 위치가 맞지 않을것 같은 부위인 식도(esophagus)가 문제가 되는 경우가 참 많습니다. 인체해부학과는 전혀 인연이 없는 분들을 위해 잠시 해부학 강의를 하겠습니다. 식도는 목구멍 안쪽인 인두(pharynx)부터 시작하여 위(stomach)까지 연결된 긴 관과 같은 장기로, 음식물이 내려가는 통로이며, 숨쉬는 통로인 기도(trachea) 뒤쪽에 위치해 있습니다. 즉, 식도에 문제가 있다면 배가 아픈게 아니라 가슴이 아파야 한다는 것입니다. 실제로 상부와 중간부 식도(upper & middle esophagus)에 문제가 있는 경우에는 가슴부위에 불편함을 느끼기는 합니다. 그러나 식도질환 중에서 가장 흔하게 볼 수 있는 역류성 식도염(reflux esophagitis)의 경우에는 가슴 부위가 아니라 명치 부위가, 심지어는 더 아래 상복부에 통증을 느끼게 됩니다. 그 이유는 아래 그림을 보면 이해가 되실겁니다.   식도와 위의 위치 그림과 같이 하부 식도(lower esophagus)의 일부는 가슴 부위를 지나서 횡격막(diaphragm) 아래, 상복부까지 내려와 있습니다. 역류성 식도염은 바로 이 부위에 염증이 발생하게 되고, 따라서 가슴 부위가 아니라 윗배가 아프게 되는것입니다.   식도와 위, 십이지장의 단면 식도에서 위로 넘어가는 부분은 강한 근육으로 둘러싸여 있으며 평소에는 꽉 닫혀 있습니다. 이는 위의 내용물이 식도로 역류되는것을 방지하기 위한 우리몸의 안전장치인데, 그 기능에 문제가 생기면 역류성 식도염을 비롯한 여러가지 질환을 야기하게 됩니다. 위 속은 pH 1~3에 이르는 아주 강한 산성 환경입니다. 어지간한 것들은 다 녹여버릴정도로 강한 산성인 위산(gastric acid)이 위 자체에는 영향을 주지 않는 이유는, 위 내부에 코팅되어 있는 점액성의 겔(mucous gel) 물질 때문입니다.   점액성 겔 층의 형성 모식도 점액성 겔 층(mucous gel layer)라고 부르는 이 부분은, 점액 세포(mucous cell)에서 분비되는 점액(mucus)과 중탄산염(bicarbonate)으로 이루어져 있으며, 항상 pH 7 정도를 유지하고 있습니다. 이 점액층이 위점막을 덮고있기 때문에 위산에 위 자체는 영향을 받지 않는것입니다.   위 점막의 현미경적 구조 그러나 위산으로부터 보호를 해주는 점액층은 위에만 존재하기 때문에 강한 산성의 위 내용물이 위를 벗어나면 문제가 좀 달라집니다. 다행히 십이지장의 내부는 담즙의 영향으로 알카리성 환경이기 때문에 위산이 중화가 되어 십이지장 이하의 소장에 영향을 미치지는 못합니다. 즉, 위를 지나서 유문부(pylorus)를 통과하여 십이지장으로 들어가는 정상적인 경로를 거칠 때에는 위산이 강산이어도 큰 문제가 되지 않는다는 이야기입니다. 문제는 위산이 식도로 역류가 될 때 발생합니다. 위산으로부터 보호를 해주는 점액성 겔 층이 존재하지 않는 식도의 점막은 역류한 위산에 속수무책으로 손상될 수 밖에 없습니다. 손상당한 식도의 점막에서 염증반응이 일어나게 되어 드디어 역류성 식도염(reflux esophagitis)이 발생하게 되는것입니다.    정상 식도(좌)와 역류성 식도염(우)의 내시경 소견 화살표 부위가 미란(erosion)이 발생한 부위이다. 앞의 글인 (1)위염 편에서 언급한 적이 있듯이 역류성 식도염의 가장 특징적인 증상은 '명치 부위에서 뜨거운 느낌의 통증이 위로 틀어오르는 것(heartburn & regurgitation)'입니다. 하지만, 앞의 글에서도 언급했듯이 증상과 질환은 절대 일대 일의 관계가 아니기 때문에 위의 증상이 있다고 해서 역류성 식도염이라고 단정지어서도 안되고, 위의 증상이 없다고 해서 역류성 식도염의 가능성이 없는것도 아닙니다. 역류성 식도염에서도 단순한 상복부 통증이나 소화불량 등 위염과 비슷한 증상이 나타나기도 합니다. 그렇다면 어떤 경우에 역류성 식도염이 발생할까요. 바꾸어 말하자면 어떤 경우에 위에서 식도로 역류가 발생할까요. 드물게는 선천적으로 또는 후천적으로 식도-위 접합부(esophago-gastric junction, E-G junction)의 이상이 있어서 위에서 식도로 역류가 발생하는 경우도 있으나, 대부분은 식도-위 접합부가 닫히는 힘이 약해져서 발생합니다. 식도-위 접합부가 꽉 닫힐 수 있도록 하는 힘을 하부식도 괄약부 긴장력(lower esophagus sphincter tone, LES tone)이라고 합니다. 여러가지 원인에 의해서 이 긴장력이 약해지며, 그 정확한 원인을 찾을 수 없는 경우도 종종 있습니다. 진단을 위해서는 내시경 검사 외에 식도 내부의 압력 측정이나 산도 측정 등 여러가지 검사를 해야 하며, 대부분 약물치료를 시행하지만, 간혹 약물치료에 잘 반응하지 않아서 수술적 처치가 필요하기도 합니다. 하지만 이런 부분은 전문의사들이 고민할 부분이고, 일반인들이 역류성 식도염과 관계되어 가장 신경써야 할 부분은 바로 과음(heavy alcohol drink)과 과식(over-eat)입니다. 과음과 과식 후의 잦은 구토(vomiting)도 문제가 되지만, 위의 내부 압력이 높아지고 위-식도 접합부의 긴장력이 약해져서 위 내용물이 쉽게 식도로 역류 할 수 있게 됩니다. 특히 과음과 과식 후에 바로 누워서 잠을 자는것은 역류성 식도염 발생을 부추기는 일입니다. 옛 어른들 말씀에 "밥 먹고 바로 누우면 소 된다."는 말이 있는데, 비록 소는 안될지라도 역류성 식도염이 생길 수 있으므로, 식후 30분 동안은 꼭 앉아 있거나 서 있는것이 좋습니다. 과음, 과식 후에 구토를 하면서 간혹 피를 같이 토하는 경우(토혈, hemetemesis)가 있습니다. 이는 역류성 식도염이 있을 때에도 나타날 수 있는 증상이며, 심한 구토로 하부 식도의 점막이 찢어져서 출혈이 발생하는 말로리-붸이스 증후군(Mallory-Weiss syndrome)인 경우도 있습니다.   말로리-붸이스 증후군 점막이 찢어져 있는것이 보인다. 말로리-붸이스 증후군은 '구토 유발성 점막 열상(emetogenic mucosal laceration)'이라고도 하며, 점막에만 국한된 열상이기 때문에 특별한 치료를 하지 않아도 저절로 좋아집니다. 그러나 정말 드물게는 심한 구토 후에 아예 식도의 전 층이 찢어져 버리는 보에르하브 증후군(Boerhaave's syndrome)이 발생하는 경우도 있습니다. 이 경우는 응급수술을 요하는 상황이므로 지체없이 병원으로 향해야합니다. 때문에, 구토시에 출혈이 있으면서 앞가슴이나 명치 부위에 통증이 있으면, 가급적 빨리 전문병원을 방문하여 내시경 등의 적절한 검사를 시행해 보는것이 좋습니다. 대부분의 식도염의 치료는 약물요법으로 합니다. 위염의 치료와 마찬가지로, '제산제(antacids)'나 '위산분비 억제제(antiulcerants)' 등을 사용하여 위산으로부터 식도점막을 보호해 주도록 하며, 식도와 위의 기능을 개선시켜주는 약물을 동시에 사용합니다. 전문적인 부분입니다만, 이 때 사용하는 '장기능개선제(GIT regulators)'에는 cisapride, metoclopramide, bethanechol, domperidone 등이 있습니다. 그러나 역시, 뭐니뭐니해도 중요한 것은 생활환경의 개선입니다. 가급적 체중을 줄이고(마른것 보다는 살찐게 항상 문제 입니다... ^^;), 고단백 저지방식을 해야 하며, 설탕 등 단 것의 섭취를 줄여야합니다. 또한 당연히 술과 담배는 피해야 하고, 과식하지 않도록 하며, 민트(mint)나 초콜렛(chocolate) 등은 하부식도 괄약부를 약하게 만들기 때문에 가급적 먹지 않는것이 좋습니다. ============================================================================= 덧붙이는 글 ; Q & A 앞 글 (1)위염에서와 마찬가지로 댓글로 올라온 질문에 대한 답을 추가로 작성하도록 하겠습니다. *** Question 한6년정도 역류성식도염으로나았다가 도졌다가를 반복하고있습니다. 병원에서치료를 좀받으면 낳았다가 또한 몇개월이지나면 또 도지고하더라고요. 하부식도괄약근의긴장감이 약해져서 그런다고들 하던데 그곳을 단련할수있는 방법같은것은 없을까요?? 07/10/19 (금) 오후 1:40   [rhkdqhr0828] Answer 하부식도를 이루고 있는 근육은 엄밀히 말하자면 괄약근(sphincter muscle)은 아닙니다. 다만 식도를를 형성하는 전체 근육의 일부로 다른 부위에 비해 더 강하기도 하지만, 횡격막의 작용이나 흉강과 복강사이의 압력차이 등으로 위-식도 접합부가 닫힐 수 있는것입니다. 식도를 이루는 근육은 우리 의지대로 움직일 수 없는 불수의근(non-voluntary muscle)이기 때문에 어떤 운동을 통해서 근력이 강해지거나 하게 할 수는 없습니다. 단지, 위 본문의 설명대로 고단백 저지방식 등의 식이요법을 하고, 흡연과 음주를 삼가하고 과식하지 않도록 하며, 식후에 바로 눕거나 혹은 바로 뛰거나 하지말고, 가벼운 산보등을 통해 위-식도 역류를 막는 방법이 최선입니다. *** Question 목이 칼칼하고 감기후 기침이 심하여 기관지쪽 증상으로만 알다가 역류성식도염치료후 기침증상이 낳아지고있어요. 상관관계에 대하여 알고 싶어요... 07/10/19 (금) 오후 4:45   [번쩍] Answer 역류성 식도염의 가장 특징적인 증상은 본문에 설명된대로 '명치 끝에서 틀어오르는 뜨거운 통증'입니다만, 질환의 경중에 따라 연하곤란(dysphagia)이나 토혈(hemetemesis) 등 다양한 증상이 나타납니다. 그중 드물게는, 전혀 식도와는 관계 없는 기관지 증상이나 상기도 증상이 나타나는 경우도 있습니다. 즉, 목안이 컬컬하다든지(sore throat), 목이 자주 쉰다든지(recurrent hoarseness), 기침(coughing)을 한다든지, 심지어는 천식(asthma) 증상이 나타나는 경우도 있습니다. 더군다나, 상기도감염(감기)이 동반된 경우에는 역류성 식도염 증상과 혼동되는 경우가 많습니다. 이러한 증상이 나타나는 이유는 해부학적으로 기관지와 식도가 바로 앞뒤로 위치해 있어서 감각신경 및 자율신경의 경로가 비슷하기 때문에 신경전달 체계에서 혼란이 오는것으로 추정하고 있습니다만, 정확한 것은 아닙니다. *** Question 30대 초반에 속이 쓰려서 위 내시경 검사를 받았더니 신경성 위염이라고 했는데 별 처방을 안해주더라구요. 그래서 그냥 지내다가 또 속이 쓰린 현상이 나타나서... 그래서 한약제를 먹었었는데 별로 좋아지지 않는 것 같습니다. ...신경성 위염의 경우 좋은 치료법이 정말 없는건지요? 07/10/19 (금) 오후 5:12   [사동김] from 220.88.83.137 Answer '신경성 위염(neurotic gastritis)'이란 사실 정확한 표현도 아니며 매우 애매한 용어입니다. 일종의 정신신체성 질환(psychosomatic disorder, 심신상관성 질환)으로 여겨지는 신경증(neurosis)으로 생각됩니다. 쉽게 말해서 근본적인 문제가 몸에 있는것이 아니라 마음(정신)에 있다는 이야기입니다. 대부분 이 경우에는 위내시경 검사 및 기타 여러가지 검사에서 특이한 소견을 발견하기 힘듭니다. 물론 실제로 위염이 존재하기도 합니다. 그러나 중요한 것은 위염이라는 질환이 먼저 존재했던 것이 아니라 위염의 증상이 먼저 존재했다는 것입니다. 즉, 병이 있을것 같다는 마음이 병을 만들어버리는 경우입니다. 스트레스가 많은 현대인들이 흔히 겪을 수 있는 상태이며, 스트레스 자체가 실제로 위염을 일으키기도 하지만, 스트레스에 대한 돌파구로 무의식중에 선택되어지는 경우가 많습니다. 과거 일시적인 위장관기능 이상이나 가벼운 급성위염을 앓았을 때 거기에서 오는 긍정적인 보상(positive gain)을 경험한 후, 스트레스에 노출되면 비슷한 증상을 느끼게 되는것입니다. 물론 이러한 이론으로 다 설명할 수는 없습니다. 실제로 현대의학(양의학)으로는 설명할 수 없는 다른 원인이 있을 수도 있습니다. 무슨 '기(氣)'의 흐름 같은것 말입니다... ^^;  그러나 그런것은 제 전문분야와는 거리가 멀기 때문에 일단 재쳐두겠습니다. '신경성 위염'으로 여겨지는 경우의 치료는 참 어렵습니다. 일단 일반(?) 위염과 동일한 치료를 시행해보면 어느정도 효과가 있습니다. 그러나 문제는 잦은 재발입니다. '신경안정제'나 '항우울제' 등의 향정신성 약제들을 사용하기도 합니다. 그러나 근본적인 치료는 마음에 대한 치료입니다. 일단 위내시경 검사 등 여러가지 검사에서 특이한 소견이 없는것으로 판명이 되면 환자 스스로 이상이 없다는 확신을 가져야 합니다. 여기서 환자-의사간의 신뢰관계(Rapport, 라뽀)가 중요합니다. 무엇보다도 문제가 되는 생활 습관을 개선하고 스트레스에서 벗어날 수 있는 건전한 여가활동을 찾는 환자 자신의 노력이 필요합니다. 하던 것 똑같이 하면서 저절로 좋아지기를 바라는것은 공부 안하고 시험에서 1등 하려는것 보다 더 말도 안되는 어불성설입니다. *** Question 작년에 첨으로 이런 증세가 나서 병원가서... ...답답한건 저는 캐나다 있는데 찾아가는 의사마다 내시경 처방을 안 해줍니다. 흔한 병이고 약물로만 치료가 가능하다하고 괜한 걱정을 하고 있다고 하더군요. 내시경은 필요 없다하고 약만 잘 먹으라는데요... 자꾸 재발하는게 싫은데 이거 한번 걸리면 영원히 이렇게 살아야 하나요? 07/10/25 (목) 오전 7:53   [mijootour] Answer 역류성 식도염이 흔한 질환인것은 사실이며 특별히 걱정할 것 없이 약만 잘 먹으면 됩니다. 더불어서 역류성 식도염을 일으킬 수 있는 모든 원인을 차단하는 것도 중요합니다. 그러나 내시경 검사가 필요없는 것은 절대 아닙니다. 식도의 질환이 흔한것은 아닙니다만 역류성 식도염 외에 다른 질환에 대한 감별진단이 꼭 필요합니다. 또한 역류성 식도염에 대한 원인을 알아내기 위해서라도 내시경 검사는 꼭 시행해야합니다. 몇몇의 특수한 경우를 제외하고는 역류성 식도염은 완치가 가능한 질환이고 물론 재발이 잦기는 하지만 생활습관의 개선으로 얼마든지 재발방지가 가능합니다. 감기도 재발이 잦은 질환이기는 하지만 충분히 예방할 수 있듯이 말입니다... *** Question ...5년전 역류성식도염으로(항상구토, 물만먹어도 구토) 치료를 받은 경험이있고, 증상은 사라졌지만, 자주 과식후 명치에서 통증이 발생하여 양쪽 어깨쪽으로, 흉부 뒤 등쪽으로 통증이 쭉쭉 뻗어가는 증상이 있습니다... 체한걸로 생각했는데, 혹시 의사진단이 필요한 염증의 증상이라 할수있을까요? 07/10/25 (목) 오전 11:06   [yclee] from 220.94.211.130 Answer 역류성 식도염의 완치를 위해서는 적어도 4주 이상의 약물치료가 필요합니다. 그 후에도 재발방지를 위해 식습관 등의 생활습관을 개선해야 합니다. 충분한 기간동안 약물치료를 받지 않았다면 증상은 사라졌을지라도 반복되는 염증반응은 존재할 수 있습니다. 더군다나 어깨나 등쪽으로의 방사통(radiating pain)은 역류성 식도염 외에 다른 질환-특히 심장질환-이 있을 때에도 자주 나타나는 증상이기 때문에 그에 대한 감별진단을 위해서라도 의사의 진찰이 필요할 것으로 여겨지며 더불어 내시경 검사가 꼭 필요할 것 같습니다. *** Question 30대 초반의 남성입니다.. 2년전 내시경을 받아보니 역류성식도염이라는 소견을 받아 2주간 약을 먹고 괜찮아 졌습니다.. 그후 한두번 같은 증상이 있어 약을 먹고 좋아지곤 했는데.. 올초에는 속이 쓰리고..약간 통증도 있고..울렁거리는 증상이 있어 다시 내시경을 받아보라고 해서 받았더니.. 특별한 증상이 없고 위가 자극을 받아서 그렇다고 해서 약을 먹고 괜찮아 졌습니다.. 근데 며칠전부터 또 같은 증상이 있습니다. 또 내시경 검사를 받아 봐야 하는지..받은지 6개월정도 밖에 지나지 않았는데요..??? 역류성 식도염 증상인지..? 07/10/25 (목) 오후 12:17   [황금얼굴] from 58.237.79.99 Answer 위의 답변처럼 역류성 식도염의 완치를 위해서는 4주 이상의 약물치료가 필요합니다. 물론 2주의 약물치료로도 완치될 수는 있습니다만 수 많은 연구와 임상경험 등을 토대로 4주라는 기간이 정해져 있기 때문에 그 기간만큼의 치료를 받는것이 좋습니다. 충분한 기간동안 치료하지 않으면 증상은 좋아졌을지라도 염증은 그대로 남아있는 경우가 많습니다. 더군다나 그러한 염증은 육안으로는 관찰되지 않는 경우가 많아서 내시경 검사로 확인되지 않을 수도 있습니다. 자칫 질환 자체가 차폐(masking)되는 경우가 있으므로 초기 치료시에 적극적인 치료가 꼭 필요합니다. 내시경 시행한지 6개월밖에 되지 않았다면 다시 내시경을 할 필요는 없습니다만 처음 치료를 시행한다는 생각으로 충분한 기간의 약물치료가 필요할 것으로 여겨집니다. *** Question cisapride는 지금 사용안하는약입니다. 07/10/25 (목) 오후 2:35   [처방금기] from 222.113.120.197 cisapride[brand name-propulsid]는 이 곳 US market 에서도 이미 Remove 된 약이랍니다. 07/10/25 (목) 오후 6:44   [ari] from 75.83.117.148 Answer 예... 맞습니다. 예리하신 분들이 참 많군요... ㅠㅠ 우리나라에서는 2004년부터 cisapride 제제에 대한 처방금지 조치가 취해졌습니다. 그 이유는 cisapride 제제를 사용했을 때 나타나는 심장질환, 호르몬 분비 이상 증상, 중추신경계 부작용 등의 심각한 부작용 때문입니다. 사실 그 부작용의 발생 빈도는 그리 많지 않으나 cisapride 제제 아니더라도 부작용이 거의 없이 더 좋은 효과를 보이는 약물들이 많이 개발되었기 때문에, (trimebutine, levosulpiride... 등) 굳이 cisapride 제제를 사용할 필요가 없는거죠. 지금 시중에 시판되는 cisapride 제제는 없습니다. 본문에 cisapride가 그대로 남아있는 이유는 제가 레지던트때 공부했던 책(Sabiston, 15th edition)의 내용를 그대로 옮겼기 때문입니다. (참고로 지금 후배들이 공부하는 책은 16th edition입니다.) 예전에는 일차선택약(drug of choice)으로 알았던 약에 대한 묘한 향수라고나 할까요...? ^^; 어차피 시중에 시판되지도 않는약인데... 이미 고리타분해진 의사의 아집이라고 너그럽게 양해해주시길... *** Question 저는 5년 전에 십이지장에 6cm 튜머가 생겨 수술을 받았습니다. 위의 1/5, 십이지장 전부, 소장 조금, 췌장 1/2 정도를 도려내었습니다... 임신을 하며 시작된 입덧이 담즙이 줄줄 흘러나올 정도가 되었는데요... 입덧 자체보다도 위산으로 인한 통증이 심하게 아픕니다. 이런 경우 약 처방을 받을 수 있는지요. 겔포스나 이런 약들이 임신 중에도 사용 가능한건지요? 방법이 있으면 알려주세요... 07/10/25 (목) 오후 9:46   [buddhaseed] from 24.137.223.45 Answer 질문하신 분께서 받으신 수술은 아마 휘플씨 수술(Whipple's operation)이라고 하는 수술인것 같습니다. 저희 외과수술의 꽃이라 할 수 있을만큼 어렵고 힘든 수술로 위, 십이지장, 소장, 췌장, 담낭, 담관 등 상복부에 있는 거의 모든 장기를 다루어야 합니다. 꼭 그렇게 힘든 수술이 아니더라도 위에서 십이지장으로 넘어가는 부위인 유문괄약부(pyloric sphincter)가 없어진데다가 위의 용적마저 줄어버린 상황에서는 담즙의 역류도 잘 발생할 뿐 아니라 위액의 역류도 잘 발생하게 됩니다. 수술 후에 발생하는 후유증(혹은 합병증)의 하나인 셈입니다. 식사량과 생활 습관의 조절로 어느정도 회복은 가능합니다만 정상적인 경우에 비해서는 재발이 잦습니다. 더군다나 임신 등으로 인한 오심, 구토시에는 더욱 심해집니다. 일단 산부인과적인 진찰을 받아서 오심과 구토를 줄여줄 수 있는 약물을 처방받는것이 우선입니다. 위염이나 역류성 식도염에 대한 치료를 같이 병행할 수도 있습니다. 물론 태아에 영향을 주지 않는 약물만 선택적으로 사용해야 합니다. 사실, 위장관계 약물로 임신상태에 영향을 주는 약물은 극히 적습니다. 그래도 밝혀지지 않은 부작용이나 만에 하나 있을지 모르는 문제 때문에 쉽게 처방받기는 힘들 것으로 생각됩니다.