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◈위장관 질환(10)-급성 위장관 출혈◈
즐겨 읽는 '삼국지'의 내용중에
'...분함을 이기지 못하여 피를 한말이나 토하고...'라는 말이 심심찮게 등장합니다.
옥새 하나 가지고 황제를 참칭했던 '원술'이 그랬고,
적벽대전 후 '제갈량'에게 농락 당하고 나서 '주유'가 그랬고
'제갈량' 자신도 끝내 기산전투에서 패한 후 그랬고...
아무튼 참 많은 장수가 잘도 피를 토해댔습니다.
또 영화 '싸움의 기술'을 보면
배우 백윤식씨의 대사 중 "너 피똥 싸게 만들어준다..."라는 대사가 있습니다.
피를 토하든 피를 싸든
피(blood)는 몸 속에서 자기 일을 하고 있을 때를 빼놓고는 몸 밖으로 나오게 되면
대부분의 사람들에게 불쾌감을 주게 됩니다.
(간혹 피를 보면 희열을 느끼는 사람도 있긴 합니다만...^^;)
상처를 입고 피를 흘리는것도 징그럽고 당황스러운 마당에
피를 토하고 싸고... 아마 생각만 해도 입맛이 싹 가실것입니다.
그런데 실제로 이런 상황이 우리 주변에서 자주 일어나고 있으니
그냥 징그럽다고 넘어갈 일 만은 아니것 같습니다.
피를 토하는 토혈(hemetemesis)과
피똥을 싸는 혈변(hematochezia) 혹은 하혈(melena, 흑색변)은
급성 위장관 출혈(acute gastrointestinal hemorrhage)로 발생하는 증상으로
이러한 상태를 일으킬 수 있는 근본 질환은 아주 많습니다.
이에 본 글에서는 간략하게나마 급성 위장관 출혈과 연관된 전반적인 사항에 대해 알아보도록 하겠습니다.
내용 자체도 많고 생소한것도 많아서 가급적 중요한것만 다루어 보았습니다.
급성 위장관 출혈은 매년 인구 100,000 명당 170명 정도에서 발생하는 비교적 흔한 병증으로,
우리 몸의 소화기계 어디에서든지 발생할 수 있습니다.
식도(esophagus), 위(stomach), 십이지장(duodenum), 소장(small bowel), 대장(colon) 등에서 주로 발생하며,
간(liver)에서의 출혈이 담도(biliary tract)를 통해 위장관으로 들어가거나,
췌장(pancrease)에서의 출혈이 췌관(pacreatic duct)을 통해 위장관으로 들어가서 발생하는 경우도 있습니다.
치질(hemorrhoid)이나 치루(anal fistula) 등의 질환으로 인하여 항문(anus)에서 발생한 출혈은
급성 위장관 출혈의 범주에 속하지 않기 때문에,
이는 추후에 '항문질환'편에서 다루도록 하겠습니다.
급성 위장관 출혈이 잘 발생하는 부위
급성 위장관 출혈의 원인 질환으로
위나 십이지장 등의 소화성 궤양 질환(peptic ulcer disease)이 가장 흔하고,
식도나 위 등의 정맥류 출혈(variceal hemorrhage),
대장에 생긴 작은 꽈리 모양의 주머니에 염증 등의 문제가 발생하는 대장 게실증(colon diverticulosis),
혈관 자체의 기질적인 이상인 혈관 이형성증(angiodysplasia) 등이 있는데,
위 4가지 질환이 전체 급성 위장관 출혈 원인 질환의 85%를 차지하고 있습니다.
급성 위장관 출혈은 대부분 응급처치를 요하는 질환으로
원인 질환에 따라 다르기는 하지만 사망률이 5~12%에 이르며,
지속적인 출혈이나 재출혈시에는 사망률이 무려 40%에 이릅니다.
때문에 급성 위장관 출혈이 있는 환자를 처치하는 데에는 그 어떤 상황보다도 더 신중한 접근이 필요하며,
다음과 같이 4가지의 기본 목표를 설정하여 치료에 임하게 됩니다.
(1) 환자에 대한 정확한 정보 확인
(2) 적절한 수액 공급 및 수혈
(3) 출혈 부위 확인
(4) 지혈 및 원인 질환 치료
위의 목표는 어떤 순서가 있는것은 아니고
환자의 상황에 따라 동시에, 혹은 순차적으로 시행하며,
결국은 환자를 정상 상태로 회복시키는것이 최종 목표가 됩니다.
각각에 대해 좀 더 상세히 알아보도록 하겠습니다.
(1) 환자에 대한 정확한 정보 확인
꼭 급성 위장관 출혈 뿐만 아니라 모든 질환에서 환자에 대한 정확한 정보를 아는것은
무엇보다도 중요합니다.
특히 응급상황인 경우에는 빠르고 정확한 환자에 대한 정보는
환자의 생명을 좌우하는 경우가 많기 때문에,
의사가 이를 정확히 파악해 내는것도 중요하지만,
환자 자신이나 보호자가 환자에 대한 정확한 정보를 제공해주는것 또한 중요합니다.
여담입니다만, 일선에서 환자를 보다보면 특히 시골의 나이드신 어르신들의 경우
증상과 관계없는 시시콜콜한 이야기를 한도 없이 늘어놓으시는 경우가 참 많습니다.
"...15년전 우리집 암소가 새끼를 낳을 때..."로 시작해서
"...3년전에 막내아들 장가보내면서..."로 진행되다가
결국은 "...어제 무거운것 들다가 허리를 삐끗했는데..."로 대충 끝이 납니다.
시간 여유 많을 때야 괜찮지만 바쁠 때에는 참... '거시기'합니다...^^;
피를 토하는 응급상황이라면 더욱 그러겠지요...
급성 위장관 출혈과 직접 연관된 사항들만
빠르고 정확하게 의료진들에게 전달해 주는것이 무엇보다 중요합니다.
그런데 일반인들은 어떤것이 질환과 연관된 사항인지를 잘 모르기 때문에
역시 의료진들의 진료가 중요한 몫을 차지하게 됩니다.
진료의 가장 첫 순서는 환자의 병력을 청취하는것(history taking)이며,
더불어 이학적 검사(physical examination)를 시행합니다.
다만 환자의 상태가 출혈성 쇼크(hemorrhage shock)에 빠질 정도로 위급한 상황 등에서는
우선 수액공급이나 수혈 등을 먼저 시행하여 어느정도 응급상황이 해소된 후에
병력청취와 이학적 검사를 하는것이 당연합니다.
병력청취에 있어서 중요한 것은
토혈이나 혈변 등의 위장관 출혈 증상이 언제부터 어느정도 있었느냐를 파악하는것으로,
이를 통해 출혈의 양과 출혈 부위를 추정할 수 있습니다.
토혈(hemetemesis)은 피를 토하는 증상으로
주로 상부 위장관에서 다량의 출혈이 있을 때 나타나는 소견입니다.
즉, 식도(esophagus), 위(stomach), 십이지장(duodenum) 등에 출혈 부위가 있을 때 나타나며
드물게 다량의 코피(nasal bleeding)나 인두(pharynx)의 출혈이 위로 넘어가서
발생하는 경우도 있습니다.
흑색변(melena, 하혈)은 짜장면 색깔의 무른변(dark tarry stool)을 보는 경우로
역시 상부 위장관에서 출혈이 있을 때 주로 나타나는 소견입니다.
혈액이 소장이나 대장을 지나면서
혈액속의 혈색소(헤모글로빈, hemoglibin)가 소화효소 및 장관내의 세균에 의해 헤마틴(hematin)으로 바뀌어
검은 빛깔을 띠게 되는것입니다.
혈변(hematochezia)은 선홍색의 피가 대변에 섞여 나오는 것으로
주로 소장이나 우측 대장에서 출혈이 있을 때 나타나는 소견입니다.
간혹 상부 위장관 출혈이 있는데도
혈액을 포함한 장 내용물이 소화효소나 세균의 영향을 받지 않을 정도로 장을 빠르게 통과하면
흑색변이 아니라 혈변이 나타나는 경우도 있습니다.
환자에 대한 병력중에서도 환자의 과거력(past history) 및 동반 증상(associated symptom)은
위장관 출혈에 대한 결정적인 단서를 제공해주기 때문에 특히 중요합니다.
예를 들어, 토혈을 하는 환자가 만약 평소 오목가슴 부위에 통증이 있었다든지
위궤양(gastric ulcer)이나 십이지장궤양(duodenal ulcer) 등의 소화성 궤양(peptic ulcer)으로
치료를 받은적이 있었다든지 했다면
소화성 궤양의 합병증으로 인한 출혈일 가능성이 높기 때문에
그에 대한 다음 처치를 서두를 수 있습니다.
또한, 평소에 환자가 아스피린(aspirin)이나 비스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)를
장기간 복용했었던 적이 있다면
그로 인해서 위염(gastritis)이나 위궤양, 혹은 십이지장궤양이 발생했을 가능성이 크고
출혈의 원인이 거기에 있을것으로 추정해 볼 수 있습니다.
만약 환자가 간경화(liver cirrhosis) 등의 간질환이 있었다면
식도에 발생한 식도정맥류(esophageal varix)의 파열로 출혈이 발생했을 가능성이 높습니다.
그리고 만약 평소 특별한 증상이 없었던 사람이 심한 구토 후에 토혈이 발생했다면
식도 하부의 점막이 찢어져서 발생하는
말로리-웨이스 증후군(Mallory-Weiss syndrome)일 가능성이 높습니다.
이렇듯 환자에 대한 정확한 정보는
환자에 대한 불필요한 처치나 검사를 생략할 수 있게 하기 때문에
그만큼 더 빠른 치료가 가능하게 만들어줍니다.
이학적 검사에서 특히 중요한 점은
실혈(blood loss)의 양이 얼마나 되는가를 파악하는 것입니다.
만약 환자가 수축기혈압(systolic blood pressure)이 90mmHg 이하로 떨어지는 저혈압(hypotension) 상태가 되고,
심장의 박동이 분당 100회 이상 올라가는 빈맥(tachycardia)이 나타나고
손발이 차가와지면(cold extremities)
적어도 전체 혈액량의 40% 정도를 실혈했다는 의미이므로
이를 충분히 보충할 수 있도록 수액 공급 및 수혈을 시행해줘야 합니다.
만약 누워있을 때에는 저혈압이 발생하지 않다가 앉거나 일어섰을 때 저혈압이 발생한다면
전체 혈액량의 20~40% 정도를 실혈했다는 의미가 됩니다.
또한 누워있을 때에 비해서 일어섰을 때에
심박수가 분당 20회 이상 빨라진다든지 혈압이 10mmHg이상 떨어진다든지 하면
전체 혈액량의 20% 정도를 실혈했다는 의미가 됩니다.
성인 기준으로 20% 이상의 실혈이 있을 때에는 적절한 수액 공급 및 수혈을 시행해줘야 합니다.
환자에 대한 정보를 파악하는데에 병력청취와 이학적 검사 외에
신속한 실험실 검사(laboratary study)도 중요한데,
전혈구검사(complete blood cell(CBC) count,)를 통하여
혈색소(hemoglobin, Hb)와 헤마토크리트(hematocrit, Hct) 수치를 확인해야 합니다.
만약 혈색소 수치가 10g/dl 이하이면 치명적인 결과를 초래할 가능성이 높기 때문에
적절하고 신속한 처치가 이루어져야 합니다.
(2) 적절한 수액 공급 및 수혈
급성 위장관 출혈 환자 뿐 아니라 다른 출혈 환자에 있어서 혈액을 보충하는데 가장 좋은것은
모든 혈액성분이 그대로 있는 전혈(whole blood)입니다.
그러나 현실적으로 전혈은 오랫동안 보관하지 못하기 때문에
혈액은행에서 쉽게 구하기 힘듭니다.
때문에 대부분 락테이티드 링거 솔루션(lactated Ringer solution, Hartmann solution)이라는 수액제 및
생리식염수(normal saline) 등의 수액제로 혈액량을 보충하고,
적혈구(red blood cell)만 따로 뽑아놓은 혈액제제인 팩-셀(pack-cell, packed red blood cell, PRC)을 투여합니다.
문제는 다량의 출혈이 있을 때에는
지혈에 관여하는 혈액내의 혈소판(platelet) 및 응고인자(coagulation factor) 등이 부족해져서
심각한 결과를 초래하는 경우가 많기 때문에
이에 대한 보충도 이루어져야 한다는 점입니다.
수액공급 및 수혈의 지표는,
물론 얼마만큼이나 실혈을 했느냐가 중요하지만,
겉으로 드러나는 출혈의 양만으로는
출혈 후 위장관 내에 남아있는 혈액의 양을 정확히 알 수 없기 때문에,
혈압(blood pressure, BP) 및 맥박(pulse rate, PR) 등의 생체징후(vital sign)와
시간당 소변량(hourly urine volume)이 그 지표가 됩니다.
(3) 출혈 부위 확인
앞서 환자에 대한 병력청취와 출혈의 양상으로 출혈 부위를 추정할 수 있다고 했습니다만,
정확한 출혈 부위를 알기 위해서는 추가적인 검사가 필요합니다.
상부 위장관 출혈이 의심되는 토혈 증상이 있을 때에는 위내시경 검사(gastroscopy)를 시행하여
출혈 부위를 확인하면서 지혈 처치까지 시행하는것이 가장 보편적이며 확실한 방법입니다.
 
상부 위장관 출혈의 다양한 내시경 소견
반면에 토혈이 없이 흑색변이나 혈변이 있을 때에는
상부 위장관 출혈과 하부 위장관 출혈 둘 다에 대해 정확히 감별할 필요가 있습니다.
가장 간편한 방법은 비위관(nasogastric tube, NG tube)을 삽입하여
위 내용물을 뽑아내어 혈액이 섞여있는지를 확인해 보는것이
가장 간단하고 확실한 방법입니다.
만약 혈액이 섞여나온다면 식도나 위 혹은 십이지장에서 출혈이 있다는 의미이므로
곧바로 위내시경 검사를 실시해야 하며,
혈액이 섞여나오지 않는다면 소장이나 대장에서 출혈이 있다는 의미이므로
장간막 동맥조영술(mesentery arterigraphy)이나 대장내시경 검사(colonoscopy) 등을 시행해야 합니다.
 
대장 출혈을 보이는 대장내시경 소견
4) 지혈 및 원인 질환 치료
출혈 부위와 원인을 확인하고 난 후에는 신속히 지혈을 해야합니다.
다행히 대부분의 환자에서 출혈 부위에 대한 특별한 처치 없이 저절로 지혈이 되기는 합니다만
여전히 많은 환자에서 지혈을 위한 특별한 처치가 필요할 때가 많습니다.
원인 질환별로 지혈의 방법은 다양하며
경우에 따라서는 수술적 처치가 필요할 때도 있습니다.
재출혈을 방지하기 위해 원인 질환에 대한 근본적인 치료도 꼭 필요합니다.
그럼, 급성 위장관 출혈을 일으킬 수 있는 흔한 원인과 처치를 질환별로 알아보겠습니다.
급성 상부 위장관 출혈(Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage)
상부 위장관 출혈(upper gastrointestinal hemorrhage)은
위장관 출혈로 인한 입원환자 중 85%를 차지할 만큼
하부 위장관 출혈(lower gastrointestinal hemorrhage)에 비해 빈도도 높고 심각한 경우가 많습니다.
가장 흔한것이 위궤양이나 십이지장궤양 등의 소화성 궤양의 합병증으로 발생하는 출혈이며
다음으로 문맥 고혈압증(portal hypertension)에 속발되어 발생하는
식도나 위의 정맥류(varices)가 터져서 발생하는 출혈과
위염(gastritis)이나 십이지장염(duodenitis)에서 급성 점막 손상으로 발생한 출혈 등입니다.
그 외에 위-식도 접합부가 찢어져서 발생하는 말로리-웨이스 증후군(Mallory-Weiss syndrome)과
식도염(esophagitis) 등으로 인한 출혈도 있으며,
간혹 식도나 위의 악성종양(암, malignant tumor)에서 출혈이 있기도 합니다.
소화성 궤양(Peptic Ulcer)
('위장관 질환(3)-소화성 궤양'편 참조)
앞서 언급되었던 것처럼 가장 흔한 상부 위장관 출혈의 원인 질환으로
대략 25%를 차지합니다.
궤양이 진행되면서 점막하층(submucosa)이나 위장관 외부의 혈관까지 손상을 주어 출혈이 발생합니다.
주로 위궤양의 합병증으로 발생하지만,
십이지장궤양에서도 출혈이 발생할 수 있습니다.
특히 십이지장의 후벽(posterior wall)에 생긴 궤양에서 출혈이 발생할 때에는
후복막 뒤쪽으로 출혈이 발생하여 자칫 심각한 상황을 초래할 수도 있습니다.
소화성 위궤양의 출혈
소화성 궤양에 의한 출혈로 나타나는 주증상은
위에서 언급했던것처럼 토혈(hemetemesis)과 흑색변(melena)을 들 수 있는데,
소화성 궤양으로 인한 출혈 환자의 약 절반에서 두 가지 증상이 같이 나타나며
토혈만 있는 경우가 약 30% 정도이고,
흑색변만 있는 경우가 약 20% 정도입니다.
간혹 짧은 시간안에 1000ml 이상의 다량의 출혈이 있는 경우에는
너무 양이 많아서 미처 소화 효소 및 장내 세균의 영향을 받지 못한 혈액이 배설됨으로
혈변이 나타나는 경우도 있습니다.
소화성 궤양에 의한 출혈로 추정되면
적절한 수액 공급과 수혈을 시행하며
가급적 빨리 위내시경 검사를 하여 정확한 출혈 부위와 원인을 파악해야 합니다.
이 때 약물요법을 병행하는데
기본적으로 출혈을 멈추는데 도움이 되는 혈관수축제(vasoconstrictor) 등이 사용되고
실혈량과 환자의 상태에 따라 지혈제(hemostatics)나 섬요소 용해 억제제(fibrinolysis inhibitor) 등을
선택적으로 사용하며,
소화성 궤양임이 확인되면 위산분비억제제(antiulcerants) 등을 추가적으로 사용합니다.
내시경으로 출혈 부위를 확인하면서 지혈을 위한 처치까지 시행하는데,
전기응고법(electrocoagulation)이나 레이저(LASER) 등을 이용하여 혈관을 지지는 방법이 있고,
순수 알코올(absolute alcohol), 에피네프린(ephinephrine), 섬유소 아교(fibrine glue) 등의 약품을 이용하여
혈관을 경화(sclerosing)시키거나 수축(vasoconstricting)시키는 방법 등이 있습니다.
출혈성 십이지장궤양에서 내시경을 이용한 전기응고술
내시경을 이용한 지혈 처치에서 약 20% 정도는 성공하지 못하는데,
그러한 경우에 내시경으로 재시도를 할것인지 아니면 수술적 처치를 할것인지에 대한 결정은
전적으로 환자의 상태에 달렸습니다.
보고에 의하면 소화성 궤양의 출혈 환자의 약 10% 정도에서
수술적 처치가 필요한것으로 되어있습니다.
수술의 첫번째 목표는 출혈을 멈추게 하는데 있으며,
궤양의 상태에 따라 단순히 출혈부위만 직접 봉합 결찰(suture ligation)을 하기도 하고,
궤양 부위만 절제하거나 위의 다른 부위까지 같이 절제하거나 하는 수술을 시행해 줍니다.
수술의 두번째 목표라면 위산 분비를 억제시키는데 있습니다.
소화성 궤양의 발생이 위산의 과다분비와 밀접한 연관이 있기 때문에
위산 분비에 관여하는 위 주변의 미주신경(vagus nerve)을 절단함으로
위산 분비를 억제시켜 주는것입니다.
미주신경절단술의 모식도
문맥 고혈압증에 의한 식도와 위의 정맥류
(Esophageal and Gastric Varices due to Portal Hypertension)
정맥류(varix)란 어떤 원인에 의해 정맥의 일부가 확장되어 있는것을 말하며,
식도정맥류(esophageal varix)는 식도 벽의 혈관이,
위정맥류(gastric varix)는 위 벽의 혈관이 확장되어 있는 상태를 말합니다.
 
식도정맥류(좌)와 위정맥류(우)의 내시경 소견
이렇게 식도나 위의 정맥이 확장되는 가장 큰 원인은 문맥 고혈압증(portal hypertension) 때문인데,
여기서 문맥순환(portal circulation)과 문맥 고혈압증에 대해 알고 넘어가도록 하겠습니다.
혈액순환(blood circulation)이란
심장에서 뿜어져나온 피가 우리 몸의 구석구석을 돌다가 다시 심장으로 들어가는 과정을 말합니다.
좌심실(left ventricle)에서 뿜어져나온 혈액이 대동맥(aorta), 동맥(artery), 소동맥(arteriole)을 거쳐서
각 장기의 모세혈관(capillary)에서 산소와 영양분 등의 교환이 이루어진 후
소정맥(venule), 정맥(vein), 대정맥(vena cava)을 거쳐서 우심방(right atrium)으로 들어가는 과정을
체순환(systemic circulation, 대순환)이라고 하고,
우심실(right ventricle)에서 뿜어져나온 혈액이 폐동맥(pulmonary artery)을 거쳐서
폐의 폐포(alveolus)를 둘러싸고 있는 모세혈관에서 이산화탄소와 산소의 교환이 이루어진 후
폐정맥(pulmonary vein)을 거쳐서 좌심방(left atrium)으로 들어가는 과정을
폐순환(pulmonary circulation)이라고 합니다.
체순환, 폐순환, 문맥순환의 모식도
이러한 순환 중 체순환의 일부로
장의 융모(villus)내의 모세혈관에서 나온 혈액과 비장(spleen)을 거쳐서 나온 혈액이
간문맥(portal vein)을 통해 간(liver)으로 들어간 후
간정맥(hepatic vein), 상대정맥(superior vena cava)을 거쳐서 심장으로 들어가는 과정을
문맥순환(portal circulation)이라고 합니다.
이 문맥순환을 통해서 장에서 흡수된 영양소가 저장되고 독성 물질이 해독됩니다.
문맥순환의 모식도
그런데, 어떠한 원인으로 이러한 문맥순환의 일부가 막히면 문맥압이 상승하는데
그러한 상태를 문맥 고혈압증(portal hypertension, 문맥압 항진증)이라고 합니다.
문맥 고혈압증을 일으키는 원인중 90% 정도가 간경화(liver cirrhosis)로
간 내에 섬유화가 진행되어 간문맥으로 들어온 혈액이 간정맥으로 빠져나갈 수가 없기 때문에
문맥압이 상승하기 됩니다.
이 때 빠져나가지 못한 혈액이 다른 우회로를 찾아서 심장으로 들어가면서
정상에서는 작은 정맥혈관들이 비정상적으로 커진것이 정맥류(varices)입니다.
(varix는 단수형이고 varices는 복수형입니다.)
식도정맥류의 경우를 보면 작게는 직경 1~2mm에서 크게는 1~2cm까지 커집니다.
간경화에서 식도정맥류와 위정맥류의 발생 모식도
식도나 위의 정맥류에서 발생한 출혈의 문제점은
심하게 팽창한 혈관에서 출혈이 있기 때문에 출혈 양이 매우 많을 뿐만 아니라
쉽게 지혈이 되지 않는다는데 있습니다.
더군다나 간경화가 기존질환으로 있다면
간 기능이 저하되어 응고인자(coagulation factor) 합성에 장애가 발생한 상태이기 때문에
혈액속에 응고인자가 부족하여 더욱 더 지혈이 잘 되지 않습니다.
그러므로 식도나 위에 정맥류가 있는것이 확인 되었다면
출혈이 발생하지 않도록 미리 예방을 하는것이 중요합니다.
이때에 주로 사용되는 약물이 비선택적 베타 수용체 차단제(nonselective beta-blocker)인 propranolol인데,
이 약물은 장 혈류(splanchnic blood flow)를 감소시켜서
궁극적으로 문맥압(portal pressure)를 낮추는 작용을 합니다.
물론 간경화에 대한 적극적인 치료는 필수적입니다.
그럼에도 불구하고 출혈이 발생했다면 이는 매우 위급한 상황으로
신속하고 집중적인 치료가 필요하며,
환자는 중환자실(intensive care unit, ICU) 입원이 필수적입니다.
문맥압 항진증으로 속발된 정맥류의 파열로 발생한 출혈은
대부분 엄청난 양의 토혈과 흑색변이 나타나며
앞에서 언급한것처럼 출혈이 더 많을 경우에는 간혹 혈변이 나타나기도 합니다.
본 글릐 서두에 이야기 한 '피를 한 말씩 쏟고 죽은 삼국지의 장수'들이
바로 식도나 위의 정맥류 출혈이 아니었나 싶습니다.
대부분 말술을 마셔댔으니 간이 성할리가 없어서 당연히 간경화가 있었을 것이고
따라서 정맥류가 발생해있었을 것으로 생각됩니다.
거기다가 열내고 싸움질을 해댔으니 정맥류 파열로 인한 출혈은 당연한 귀결이었을겁니다...ㅠㅠ
(술 조금만 먹고 성질 죽이고 삽시다...^^;)
식도나 위의 정맥류 출혈이 의심된다면
충분한 양의 수액공급 및 수혈을 시행하며 응급으로 내시경 검사를 해야합니다.
내시경 검사를 통해 정맥류 출혈이 확실한지 확인하고
출혈 부위를 찾아내어 지혈을 위한 처치까지 동시에 시행합니다.
즉, 내시경을 이용해 진단과 치료를 동시에 시행하게 됩니다.
정맥류 출혈의 지혈에 사용되는 방법에는
경화제(sclerosants)를 정맥류 안이나 주변에 주입하여 혈관을 딱딱하게 만드는 경화요법(sclerotherapy)과
출혈 부위의 혈관을 묶어주는 고무밴드 결찰술(rubbor band ligation)이 있습니다.
 
식도 정맥류에서 고무밴드 결찰술을 시행하는 과정
 
고무밴드 결찰술을 시행한 식도 정맥류의 내시경 소견
내시경적인 지혈 처치를 하면서 문맥압을 낮추는 약물을 투여해 주는데
somatstatin, vasopressin 등의 약물이 장 혈류를 감소시켜서 문맥압을 낮추는데 효과적입니다.
또한 간 내에서 막힌 문맥순환계에 우회로를 만들어주는 시술도 시행하는데
목에 있는 굵은 정맥인 경정맥(jugular vein)을 통해서 간정맥까지 길고 가는 관을 삽입하여
간 실질을 뚫고 간 내부에서 간문맥으로 우회로를 만들어주는
경정맥 경유 간내 우회로(transjugular intrahepatic shunt, TIPS)를 많이 사용하며
응급수술을 시행하여 수술적으로 우회로를 만들어주기도 합니다.
수술적으로 우회로를 만들어줄 때에는 출혈의 정도에 따라
간문맥(portal vein)과 상대정맥(superior vena cava)을 연결해 주거나
비정맥(splenic vein)과 좌측 신정맥(left renal vein)을 연결해 줍니다.
경우에 따라서는 출혈 부위의 식도를 절제하기도 합니다만 그리 권장되는 방법은 아닙니다.
경정맥 경유 간내 우회로(TIPS) 술식의 모식도
급성 위점막 손상(Acute Gastric Mucosal Lesion)
급성 위점막 손상(acute gastric mucosal lesions, AGMLs)은
이름 그대로 위의 점막층에 얕은 손상인 미란(erosion)이 발생하여 출혈을 일으키는 질환으로
스트레스성 위염(stress gastritis),
급성 위점막 허혈(acute gastric mucosal ischemia),
미란성 위염(erosive gastritis) 등의 다른 이름으로 불리우기도 합니다.
주로 위의 위체부(body)에 발생하며
출혈이 심하여 심각한 결과를 초래하기도 합니다.
장기간 비스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)를 사용한 경우에
자주 볼 수 있으며,
심한 외상이나 수술 등의 스트레스 상황이나
화상(burn)을 입은 환자에서도 나타날 수 있습니다.
출혈이 심한 경우에는 토혈 증상을 보이며 흑색변 및 혈변 등도 나타날 수 있습니다.
위내시경 검사를 시행하거나 비위관을 삽입하여 위내용물을 뽑아 확인함으로
먼저 상부 위장관 출혈임을 확인하는데,
가급적 위내시경 검사로 손상된 위점막과 출혈 부위를 확인하는것이 좋습니다.
만약 출혈 부위가 한 곳이라면 위내시경을 이용하여
전기응고법(electrocoagulation)이나 섬유소 아교(fibrine glue) 등을 이용하여
바로 지혈을 위한 처치를 시행해 주는것이 좋지만,
대부분의 급성 위잠막 손상에서는 위점막 전체적으로 점상출혈이 있는 경우가 많기 때문에
내시경적 처치가 힘들게 됩니다.
그러한 경우에는 적절한 수액 공급과 수혈을 시행하고,
지혈을 위한 내과적인 약물치료와 동시에 급성 위염에 준하는 약물치료를 병행하면서
출혈이 멈추기를 기대해야 합니다.
('위장관 질환(1)-위염'편 참조)
출혈이 멈추지 않고 지속된다면
결국은 위를 절제해주는 수술적 처치를 시행해야 합니다.
  
급성 위점막 손상의 다양한 내시경 소견
말로리-웨이스 열상(Mallory-Weiss Tears)
말로리-웨이스 열상(Mallory-Weiss Tears)은 상부 위장관 출혈의 약 10%를 차지할 정도로
비교적 자주 나타나는 급성 위장관 출혈의 원인 질환입니다.
심한 구토(vomiting)나 구역질(retching), 혹은 기침(coughing)을 한 후에
위-식도 접합부가 찢어져서 출혈이 발생하는 질환으로
구토나 기침 등을 심하게 하고 난 후에 토혈이 나타난다면
이 말로리-웨이스 열상을 의심해 봐야 합니다.
주로 60대 이상의 남자에게서 많이 나타나고,
알코올 중독(alcoholism) 등 술과 연관된 경우가 많습니다.
90% 이상의 환자에서 특별한 처치 없이 저절로 좋아지기는 합니다만,
간경화가 동반되어 있다든지 혈액응고장애 질환이 동반되어 있다든지 하는 환자에서는
출혈의 양이 많고 지혈이 잘 되지 않아서
적극적인 치료를 필요로 하기도 합니다.
역시 내시경으로 검사와 치료를 병행하며,
수술이 필요한 경우는 극히 드뭅니다.
말로리-웨이스 열상의 모식도
 
말로리-웨이스 열상의 내시경 소견
급성 하부 위장관 출혈(Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage)
급성 하부 위장관 출혈(acute lower gastrintestinal hemorrhage)이 비록 소장과 대장에서 발생한 출혈을 말하지만
대부분의 출혈은 대장에서 발생하며 급성 하부 위장관 출혈의 95~97%를 차지합니다.
앞서 언급되었지만 하부 위장관 출혈의 특징적인 증상은 혈변(hematochzia)입니다.
즉, '피똥'을 싸는것입니다.
그러나, 간혹 출혈량이 적거나
분변의 배출 속도가 너무 늦어서 장 내에 오래 머무르는 경우에는
흑색변(melena)이 나타날 수도 있습니다.
또한 상부 위장관 출혈의 15% 정도에서도 혈변이 나타날 수 있으므로
혈변이 나타난다고 해서 꼭 하부 위장관 출혈이라고 단정지을 수는 없습니다.
하부 위장관 출혈을 보이는 가장 흔한 원인은
게실증(diverticulosis)과 혈관 이형성증(angiodysplasia)입니다.
이 외에 상부 위장관 출혈에서와는 다르게
신생물(neoplasm, 종양)이 원인이 되는 출혈의 빈도가 많은 편이며,
염증성 질환이나 멕켈씨 게실(Meckel's diverticulum) 등이 원인이 되기도 합니다.
게실증(diverticulosis)
게실증(diverticulosis)이란 장 벽에 꽈리 모양으로 작은 주머니가 생기는 상태를 말합니다.
비교적 대장에 흔하게 발생하는 후천성 질환으로
게실(diverticulum) 자체가 문제가 되는것이 아니라
염증(inflammation)이나 출혈(hemorrhage) 등의 합병증이 문제가 됩니다.
특힉 대장 게실(colonic diverticula)은 하부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인으로
하부 위장관 출혈의 약 40~55%를 차지하고 있습니다.
(diverticulum은 단수형이고 diverticila는 복수형입니다.)
대장 게실은 주로 좌측 대장에 많이 발생하지만
출혈은 주로 우측 대장의 게실에서 많이 발생합니다.
출혈이 발생한 대장 게실
게실증의 진단은
이중조영 바륨관장(double cotrast barium enema)을 이용하거나 대장내시경으로 하는데,
최근에는 게실염(diverticulitis)으로 인한 천공(perforation) 등의 우려로 대장내시경 검사를 많이 합니다.
대장 게실증 출혈은 대부분 그 양이 많지 않고
특별한 처치 없이 저절로 멎는 경우가 많습니다만,
수혈이 필요할 정도로 심한 출혈이 있다든지
게실염이 합병되어 천공의 위험성이 있다든지 하는 경우에는
수술적 처치를 시행해 주기도 합니다.
대장 게실증의 이중조영 바륨관장 소견
혈관 이형성증(angiodysplasia)
혈관 이형성증(angiodysplasia)은
다른 말로는 동정맥 기형(arteriovenous malformation)이라고도 하는데
점막하층(submucosa)의 혈관이 확장된 상태로 얇은 점막(mucosa)에 덮혀있는 상태입니다.
때문에 약간만 점막이 손상되어도 혈관이 노출되며
혈관 벽의 손상이 쉽게 일어나서 곧바로 출혈을 일으키게 됩니다.
하부 위장관 출혈의 원인으로 게실증 다음으로 많은 빈도를 차지하며,
주로 우측 대장에 많이 발생합니다.
대장내시경으로 직접 2~10mm 크기의
붉은색의 편평하고 불규칙한 모양의 혈관 이형성증 부위를 확인하는것이
가장 확실한 진단 방법이며,
동시에 경화요법(sclerotherapy)이나 전기응고법(electric coagulation)으로 치료를 시행합니다.
간혹 수술적 처치가 필요하기도 합니다.
  
다양한 혈관 이형성증의 내시경 소견
소장에 발생한 혈관 이형성증이나 대장내시경으로 검사하기 힘든 경우에는
혈관조영술(angiography)로 진단하기도 합니다.
혈관조영술은 진단 외에 치료를 위한 방법으로도 사용되기도 하는데,
주로 약물요법에 반응을 하지 않는 심한 출혈에서 수술적 처치를 시행하기 전에 시행하며
출혈을 일으키는 부위에 공급되는 혈관은 막아버리는 방법으로
색전술(embolization)이라고 합니다.
 
혈관조영술 사진
labeled RBC GI blood loss study-우측 대장에서 출혈을 보이고 있다.
멕켈씨 게실(Meckel's diverticulum)
멕켈씨 게실(Meckel's diverticulum)이란
장 중에서 회장 말단부에서 100cm 상방에 있는 주머니 모양의 구조물로
탯줄에 있던 난황관(vitelline duct)이 그대로 남아서 형성된 것입니다.
전 인구의 약 2%에서 멕켈씨 게실이 존재하며
염증이나 출혈을 일으키기도 하지만,
특별한 문제없이 평생을 지내는 경우도 많습니다.
멕켈씨 게실(Meckel's diverticulum)에서 발생한 출혈은
소장에서 발생한 출혈로는 가장 많은 원인을 차지하며
수술로서 절제해 내는것이 확실한 치료 방법입니다.
다양한 형태의 멕켈씨 게실의 모식도
신생물(neoplasm)
신생물(neoplasm)이라고 하면 익숙하지 않은 용어입니다만
종양(tumor)과는 약간 다른 의미이기에 굳이 신생물이라는 표현을 썼습니다.
'종양'이란 우리 몸에 자라난 '혹'을 말하는 반면
'신생물'이란 굳이 '혹'이 아니더라도 우리 몸에 원래는 없는것이 새로 생긴것을 말하므로
그 의미에 약간의 차이가 있습니다.
대장뿐만 아니라 소장에서 생긴 신생물도 하부 위장관 출혈의 원인이 될 수 있는데,
소장의 신생물은 워낙 드물기 때문에
주로 대장의 신생물이 신생물로 인한 출혈의 주 원인이 됩니다.
여기에는 악성 신생물(malignant neoplasm)인 암(carcinoma) 뿐만 아니라
선종성 용종(adenomatous polyp) 및 유년기 용종(juvenile polyp) 등도 출혈의 원인이 될 수 있습니다.
('위장관 질환(6)-대장용종'편 참조)
기타
앞서 언급했던것처럼
야러가지 염증성 장질환도 하부 위장관 출혈의 원인 질환이 되어 혈변을 보일 수 있으며
('위장관 질환(4)-장염과 식중독'편 참조)
다양한 혈관 질환이나 대장 허혈(colonic ischemia)도 하부 위장관 출혈의 원인이 될 수 있습니다.
또한 치핵(hemorrhoid) 등의 항문 질환도 혈변을 보일 수 있으므로
이에 대한 감별진단이 필요합니다.
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덧붙이는 글 ; Q & A
앞글에서와 마찬가지로 시간이 허락하는대로
댓글로 올라온 문의사항 등에 대해
최대한 아는 한도내에서 답글을 작성하도록 하겠습니다.
***
Question
...한가지 알고 싶은게 있는데요...
...일명 '짜장 똥'이라 하는 검은 변을 봤읍니다.
배가 많이 아팠고,가스가 찼다는 느낌..가스가 위로 역류 할때의 느낌..등등이 있었다가,
흑변을 보고 나서야 배가 조금 가라앉았구요..그 이후 별 증상 없습니다.
이런경우 진찰을 받아야 하는건지..
다른건 없고..입맛이 없어서 살이 많이 빠졌다는것...그리고 지금은 많이 허기가 진다는것 뿐입니다.
07/12/20 (목) 오전 3:51 [Genie] from 123.109.20.161
Answer
흑색변(melena)이 있었다면
본문의 설명에서처럼 상부 위장관 출혈이 있었을 가능성이 많습니다.
또한 하부 위장관 출혈이 있었는데
혈액이 장내에서 오래 정체되어 있었던 경우에도 흑색변은 나타나기 때문에,
상부 위장관 및 하부 위장관의 출혈 둘 다에 촛점을 맞추고 검사를 해보는것이 좋습니다.
위염, 혹은 위나 십이지장의 소화성 궤양이 있을 가능성이 있으며,
대장의 게실증이나 염증성 질환이 있을 가능성도 있습니다.
악성 종양의 가능성도 전혀 배제할 수는 없으며,
특히 체중감소는 그리 좋은 소견은 아니니
만약 내시경 검사를 시행해 보지 않았다면 꼭 시행해 보실것을 권합니다.
가급적 위내시경 검사와 대장내시경 검사를 같이 시행해서
조금이라도 미심쩍은 부분은 확인하고 넘어가는것이 좋습니다.
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